LAMPIRAN IV: SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU

KELURAHAN/DESA

SURAT LAMARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA NANGGELA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LUKMAN HAKIM

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon, 12 Januari 1989
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru
Alamat : Dusun Cikaramat Rt 02 Rw 01 Desa Nanggela
Nomor Telepon : 0852-2102-0241
Email : lukmanelhakim557@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu

Kelurahan/Desa Nanggela berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan,
Nomor: 001/KP.01.100/K.JB-07-012/01/2023, tanggal 10 Januari 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun
2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : NANGGELA
Pada tanggal : 16 Januari 2023
Pendaftar,

( LUKMAN HAKIM )

LAMPIRAN V: DAFTAR RIWAYAT

HIDUP
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA NANGGELA

1. Nama: : LUKMAN HAKIM

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : Cirebon, 12 Januari 1989
4. Pekerjaan/Jabatan : Guru
5. Agama : ISLAM
6. Alamat : Dusun Cikaramat Rt 02 Rw 01 Desa
Nanggela Kec. Greged Kab. Cirebon
7. No. Telepon/WA : 0852-2102-0241
8. Email : lukmanelhakim557@gmail.com
9. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *) SUSI EVAWATI

10. Riwayat Pendidikan a. SDN 1 NANGGELA (2002)

b. MTs NURUL HUDA TIMBANG (2005)
c. MA MIFTAHUTTHOLIBIN TIMBANG
(2008)
d. S1-TARBIYAH STAI BBC (2012)
e. Dst
11. Pengalaman Pekerjaan: a. Pustakawan di STAI BBC
b. Guru
c. ..........................................................
...
d. Dst
12. Pengalaman Kepemiluan a. Ketua TPS Desa Asem
b. Panwas TPS Desa Nanggela
c. ..........................................................
...
d. Dst
13. Pengalaman Organisasi a. ..........................................................
...
b. ..........................................................
...
c. ..........................................................
...
d. Dst
14. Penghargaan yang pernah a. ..........................................................
diperoleh terkait kepemiluan ...
(jika ada & disertai fotokopi b. ..........................................................
bukti-bukti) ...
c. ..........................................................
...
 d. Dst
15. Karya tulis terkait dengan a. ..........................................................
kepemiluan (jika ada & ...
disertai fotokopi bukti- bukti) b. ..........................................................
...
c. ..........................................................
...
d. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Nanggela

Nanggela, 16 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

LUKMAN HAKIM

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuha
 LAMPIRAN VI: SURAT IZIN ATASAN
LANGSUNG

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor:

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : H. HAMIM, S.Pd.I

NIK : 3209383006710001
NIP :-
Pekerjaan : GURU
Jabatan : KEPALA MADRASAH
Alamat Kantor : Blok Cigoek Rt 02 Rw 01 Desa Gumulunglebak
Kec. Greged Kab. Cirebon
Nomor Telpon : 0817-9067-901

Telah memberikan izin kepada:

Nama : LUKMAN HAKIM

NIK : 3209381201890005
NIP :-
Pekerjaan : GURU
Jabatan : GURU MAPEL
Alamat Kantor : Blok Cigoek Rt 02 Rw 01 Desa Gumulunglebak
Kec. Greged Kab. Cirebon
Nomor Telpon : 0852-2102-0241

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi
Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Nanggela dalam rangka pelaksanaan
Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini
kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Gumulunglebak
Pada tanggal : 16 Januari 2023
Atasan yang memberikan izin
 (H. HAMIM, S.Pd.I)
LAMPIRAN VI: SURAT
PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LUKMAN HAKIM
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon, 12 Januari 1989
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru
Alamat : Dusun Cikaramat Rt 02 Rw 01 Desa Nanggela
Kec. Greged Kab. Cirebon
Nomor Telepon : 0852-2102-0241
Email : lukmanelhakim557@gmail.com
Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri
dari anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun pada saat mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari
penyelenggara Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara
Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU
Kabupaten/Kota. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Nanggela Kecamatan Greged apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : NANGGELA
Pada tanggal : 16 Januari 2023
Yang membuat pernyataan
(LUKMAN HAKIM)
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN GREGED
PEMERINTAH DESA NANGGELA
Alamat: Jalan Raya RA. Kartini No. 59 Kode Pos 45175
5

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor: 145/0070/NGL/II/2023

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : MAMAT
NIK : 3209380911670001
NIP : -
Jabatan : KUWU NANGGELA
Alamat Kantor : Jalan Raya RA. Kartini No. 59 Desa Nanggela
Nomor Telpon : 0823-2118-7372

Telah memberikan izin kepada:

Nama : LUKMAN HAKIM

NIK : 3209381201890005
NIP : -
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Jabatan : KASI KESEJAHTERAAN
Alamat Kantor : Jalan Raya RA. Kartini No. 59 Desa Nanggela
Nomor Telpon : 0852-2102-0241

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi
Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Nanggela dalam rangka pelaksanaan
Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini
kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Nanggela
Pada tanggal : 16 Januari 2023
Atasan yang memberikan izin
Kuwu Nanggela

MAMAT