Lampiran Surat Lamaran Puncak Jaya

LAMPIRAN 1
SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN PUNCAK JAYA
ZONA I PROVINSI PAPUA TENGAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : KENDISON WONDA

Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Ilu, 23 Januari 1989
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Belum /Tidak Bekerja
Alamat : Wurunikime
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten Puncak Jaya
berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi tentang Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten Nabire, Mimika, Puncak, Puncak Jaya bernomor:01/Timsel-Bws-
Kab/PapuaTengah/ZonaI/V/2023, tertanggal 22 mei 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Dibuat di : Puncak Jaya

Pada tanggal : 01 Juni 2023
Pendaftar,
KENDISON WONDA
1
LAMPIRAN 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN PUNCAK JAYA PROVINSI PAPUA
TENGAH ZONA I KABUPATEN PUNCAK JAYA
1. Nama : KENDISON WONDA
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki
3. Tempat Tgl. Lahir : Ilu, 23 Januari 1989
4. Pekerjaan / Jabatan : Belum /Tidak Bekerja
5. Agama : Kristen Protestan
6. Alamat : Wurunikime
No. hp 082139988393
7. Status Perkawinan : a. Belum *)
: b. Nama istri/suami *) …………………..….

...............................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. SD Wurunikime

b. SMP Negeri 6 Jayapura
c. SMA Kristen Koinonia Sentani
d. ..........................................................
c. Dst
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
10. Pengalaman Kepemiluan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
11. Pengalaman Organisasi : 1. ..........................................................

2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. Dst
2
12. Penghargaan yang pernah : a. ..........................................................
diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada & b. ..........................................................
disertai fotokopi bukti- c. ..........................................................
bukti)
d. ..........................................................
e. Dst
13. Karya tulis terkait dengan : a. ..........................................................

kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- bukti) b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten Puncak Jaya.
Puncak Jaya, 01 Juni 2023

Yang membuat pernyataan
KENDISON WONDA
Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
3
LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA DAN
CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945

Tempat Tgl. Lahir : Ilu, 23 Januari 1989
Usia : 34 Tahun
Alamat : Wurunikime
Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten Puncak Jaya. Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.

Yang Membuat Pernyataan,
KENDISON WONDA
*) coret yang tidak perlu
4
LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Usia : 34 Tahun
Alamat : Wurunikime
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu Kabupaten
Puncak Jaya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar,
saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

KENDISON WONDA
5
LAMPIRAN 6
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang………………..…**) Partai………………..

menerangkan bahwa:

Usia : 34 Tahun
Alamat : Wurunikime
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ………............... yang bersangkutan tidak

lagi berstatus sebagai anggota Partai......................................dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir terhitung sejak tanggal ……..…. Bulan…...….………. Tahun…..……..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten Puncak Jaya.
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Keterangan,
Tanda Tangan Dan Cap
(.................................................................................................)
Nama Pimpinan Partai Politik
**) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota, dan bagi peserta yang pernah aktif sebagai
anggota partai politik
6
LAMPIRAN 7
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN

POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG
SEDANG MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN
BUMN/BUMD

Usia : 34 Tahun
Alamat : Wurunikime
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan
politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha
milik daerah bagi calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila
terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Puncak Jaya.
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Puncak
Jaya Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

KENDISON WONDA
7
LAMPIRAN 8
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI

KEPENGURUSAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG BERBADAN HUKUM
DAN TIDAK BERBADAN HUKUM APABILA TELAH TERPILIH MENJADI
ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN PUNCAK JAYA

Usia : 34 Tahun
Alamat : Wurunikime
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari

kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan
hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Puncak Jaya.
Jaya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia

KENDISON WONDA
8
LAMPIRAN 9
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT
KETERANGAN DARI PENGADILAN NEGERI

Usia : 34 Tahun
Alamat : Wurunikime
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih dan dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan negeri;
Jaya Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia

KENDISON WONDA
*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri
9
LAMPIRAN 10
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Usia : 34 Tahun
Alamat : Wurunikime
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila
terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Puncak Jaya.
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Puncak Jaya.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia

KENDISON WONDA
10
LAMPIRAN 11
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN

POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN
APABILA TERPILIH

Usia : 34 Tahun
Alamat : Wurunikime
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki

jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih.

KENDISON WONDA
11
LAMPIRAN 12
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN
PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Usia : 34 Tahun
Alamat : Wurunikime
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai
anggota Bawaslu Kabupaten Puncak Jaya.

KENDISON WONDA
12
LAMPIRAN 13
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI

PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA
TERPILIH SEBAGAI ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN PUNCAK JAYA

Usia : 34 Tahun
Alamat : Wurunikime
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika
terpilih sebagai anggota Bawaslu Kabupaten Puncak Jaya*.
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Puncak Jaya.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia

KENDISON WONDA
*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) atau
Pejabat yang berwenang
13
LAMPIRAN 14
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Nama : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

Rumah Sakit : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan
14
LAMPIRAN 15
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nama : ……………………………………………........

Rumah Sakit : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:
Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba
15
LAMPIRAN 16
FORMULIR CHECKLIST ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN PUNCAK JAYA
Nomor Pendaftaran : …………………………… Jenis Kelamin : ……………………………

Nama Pendaftar : …………………………… Pekerjaan : ……………………………
Tempat & tgl Lahir : …………………………… Alamat : ……………………………
Tangal Daftar Calon : …………………………………
LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA)

NO
KETERSEDIAAN KELENGKAPAN
ADA TIDAK LENGKAP TIDAK
I Dokumen
1) Surat Lamaran
2) Foto copy KTP
3) Pas Foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 (lima) lembar
4) Fotocopy Ijazah yang disahkan/dilegalisir
5) Daftar Riwayat Hidup
6) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah
7) Surat Keterangan bebas narkoba
8) Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi
anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir (bagi yang pernah menjadi
anggota partai politik)
9) Surat keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dipidana penjara
16
10) Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi PNS
II Surat Pernyataan bermaterai Rp. 10.000,-

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik;
3. bersedia mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau BUMN/BUMD
apabila terpilih;
4. bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum
dan tidak berbadan hukum apabila terpilih;
5. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih
6. bersedia bekerja penuh waktu;
7. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN/BUMD) selama masa
keanggotaan;
8. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu; dan
9. bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) apabila terpilih.
Pendaftar Tim Seleksi
(.............................................................) (.............................................................)
Catatan:
*)Coret yang tidak perlu
**) Beri Tanda √ untuk ADA, dan X untuk TIDAK
**) Dibuat dalam rangkap 2 (dua), 1 (satu) rangkap untuk Timsel dan 1 (satu) rangkap diberikan kepada pendaftar
17

Lampiran Surat Lamaran Puncak Jaya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Surat Lamaran Puncak Jaya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 1

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KENDISON WONDA

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Dibuat di : Puncak Jaya

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : KENDISON WONDA

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki

3. Tempat Tgl. Lahir : Ilu, 23 Januari 1989

4. Pekerjaan / Jabatan : Belum /Tidak Bekerja

5. Agama : Kristen Protestan

7. Status Perkawinan : a. Belum *)

: b. Nama istri/suami *) …………………..….

8. Riwayat Pendidikan : a. SD Wurunikime

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..........................................................

10. Pengalaman Kepemiluan : a. ..........................................................

11. Pengalaman Organisasi : 1. ..........................................................

13. Karya tulis terkait dengan : a. ..........................................................

Puncak Jaya, 01 Juni 2023

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KENDISON WONDA

Dibuat di : Puncak Jaya

Yang Membuat Pernyataan,

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KENDISON WONDA

Dibuat di : Puncak Jaya

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang………………..…**) Partai………………..

Nama : KENDISON WONDA

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ………............... yang bersangkutan tidak

Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan Dan Cap

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dibuat di : Puncak Jaya

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari

Dibuat di : Puncak Jaya

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara

Dibuat di : Puncak Jaya

Yang Membuat Pernyataan,

*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dibuat di : Puncak Jaya

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki

Dibuat di : Puncak Jaya

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN

PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dibuat di : Puncak Jaya