DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTAKPPS Foto 4x6

KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN BANYUASIN III
KELURAHAN KEDONDONG RAYE

1. Nama : Rizki Junita Erwina

2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. Status Perkawinan
a.Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b.Nama Suami : Lias Hidayat
c.Jumlah Anak : 1 Orang
7. Riwayat Pendidikan :
a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK
d. Diploma
e. Sarjana
f. Magister
g. Doktor
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
10. Pengalaman Organisasi
: Perempuan
: Pangkalan Balai, 04 Juni 1995 /28 Tahun
: Ibu Rumah Tangga
: JL KH HAMID TUSIN RT.005 RW.002 NO.15
KELURAHAN KEDONDONG RAYE KECAMATAN
BANYUASIN III KABUPATEN BANYUASIN
:
Nama Sekolah Tahun Sekolah
: SDN 06 Pangkalan Balai Tahun 2008
: SMP N 01 Pangkalan Balai Tahun 2010
: SMA N 01 Pangkalan Balai Tahun 2013
: AKN BANYUASIN Tahun 2016
: …………………………… ………-……. Tahun
: …………………………… ………-……. Tahun
: …………………………… ………-……. Tahun
: ...................................................................
: …………………………………, ……….. Tahun
: …………………………………, ……….. Tahun
: …………………………………, ……….. Tahun
 Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… …………………………… ………-……. Tahun
……………………………… …………………………… ………-……. Tahun
……………………………… …………………………… ………-……. Tahun
……………………………… …………………………… ………-……. Tahun
……………………………… …………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Kedondong Raye, 18 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

(Rizki Junita Erwina)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN BANYUASIN III
KELURAHAN KEDONDONG RAYE
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rizki Junita Erwina
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pangkalan Balai, 04 Juni 1995 /28 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : JL KH HAMID TUSIN RT.005 RW.002 NO.15
KELURAHAN KEDONDONG RAYE KECAMATAN
BANYUASIN III KABUPATEN BANYUASIN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan

Kedondong Raye berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS
284/PPS/16.07.03.1033/2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Kedondong Raye , 18 Desember 2023

Pendaftar,

(Rizki Junita Erwina)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rizki Junita Erwina
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pangkalan Balai, 04 juni 1995/ 28 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : JL KH HAMID TUSIN RT.005 RW.002 NO.15
KELURAHAN KEDONDONG RAYE KECAMATAN
BANYUASIN III KABUPATEN BANYUASIN
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS
Kabupaten Banyuasin Kecamatan Banyuasin III Kelurahan Kedondong Raye
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telahmemperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraanP emilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Kedondong Raye , 18 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(Rizki Junita Erwina)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTAKPPS Foto 4x6

KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN BANYUASIN III
KELURAHAN KEDONDONG RAYE

1. Nama : Budi Kurniawansyah

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Palembang 22-12-1970/53 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
5. Alamat : JL.KH SULAIMAN NO.155 RT.011 RW.003
Kelurahan Kedondong Raye Kecamatan Banyuasin
III Kabupaten Banyuasin
6. Status Perkawinan :
a.Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b.Nama Istri : Arma Yulianti
c.Jumlah Anak : 3 Orang
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 73 Palembang Tahun 1984
b. SMP : SMP YPBI 03 Palembang Tahun 1987
c. SMA/SMK : SMA YPBI 05 Palembang Tahun 1990
d. Diploma : UNIVERSITAS TRIDINANTI Tahun 1993
e. Sarjana : …………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : …………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : …………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : Anggota KPPS , Tahun 1999
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
 Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… …………………………… ………-……. Tahun
……………………………… …………………………… ………-……. Tahun
……………………………… …………………………… ………-……. Tahun
……………………………… …………………………… ………-……. Tahun
……………………………… …………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Kedondong Raye, 18 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

(BUDI KURNIAWANSYAH)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Budi Kurniawansyah
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Palembang , 22-12-1970 /53 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : JL. KH SULAIMAN NO.155 LR MAHMUD RT.011
RW.003 KELURAHAN KEDONDONG RAYE KECAMATAN
BANYUASIN III KABUPATEN BANYUASIN
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS
Kabupaten Banyuasin Kecamatan Banyuasin III Kelurahan Kedondong Raye
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telahmemperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraanP emilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Kedondong Raye, 18 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(Budi Kurniawansyah)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN BANYUASIN III
KELURAHAN KEDONDONG RAYE
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Budi Kurniawansyah
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Palembang , 22-12-1970/53 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : JL. KH SULAIMAN NO.155 LR MAHMUD RT.011
RW.003 KELURAHAN KEDONDONG RAYE KECAMATAN
BANYUASIN II KABUPATEN BANYUASIN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan

Kedondong Raye berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS Nomor
284/PPS/16.07.03.1033/2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Kedong Raye , 18 Desember 2023

Pendaftar,

(Budi Kurniawansyah)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan