SURAT PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

KABUPATEN BANDUNG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : TAUFAN RAY LESMANA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir/Usia : Bandung, 17 Juli 1998 / 25 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Teknisi
Alamat : Kp. Cimariuk RT. 003 RW. 016
Desa Manggungharja Kecamatan Ciparay

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota KPPS di Desa Manggungharja
Kecamatan Ciparay berdasarkan Pengumuman PPS Desa Manggungharja Nomor
31/PL.01.02-SD/32.04.29.2008/2023 tanggal 11 Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Pasal 35 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan
Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

Manggungharja, 11 Desember 2023

Pendaftar,

TAUFAN RAY LESMANA

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
KABUPATEN BANDUNG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : TAUFAN RAY LESMANA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir/Usia : Bandung, 17 Juli 1998 / 25 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Teknisi
Alamat : Kp. Cimariuk RT. 003 RW. 016
Desa Manggungharja Kecamatan Ciparay
sebagai calon Anggota KPPS di wilayah Desa Manggungharja menyatakan dengan sebenarnya
bahwa saya:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota partai politik;
4. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima)
tahun terakhir;
5. bebas dari penyalahgunaan narkotika dan obat-obatan terlarang;
6. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
7. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9. sehat secara rohani;
10. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat anggota KPPS Desa Manggungharja

Manggungharja, 11 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

TAUFAN RAY LESMANA

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS PADA PEMILU 2024
KABUPATEN BANDUNG
Foto
4x6

1. Nama : TAUFAN RAY LESMANA

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat, Tanggal Lahir/Usia : Bandung, 17 Juli 1998 / 25 tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Teknisi
5. Alamat : Kp. Cimariuk RT. 003 RW. 016
Desa Manggungharja Kecamatan Ciparay
6. Status Perkawinan
a. Belum
b. Nama Istri/Suami : -
c. Jumlah Anak : - orang
7. Riwayat Pendidikan
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN MAGUNG 3 2004 - 2009
b. SMP : Smp pgri 2 ciparay 2009 - 2013
c. SMA/SMK : Sma kp 1 ciparay 2013 - 2015
d. Sarjana : …........................ …... - …...
e. Magister : ………………………. ….. - …..
f. Doktor : ………………………. ….. - …..
8. Pengalaman Pekerjaan
a. Khusus Kepemiluan : -

b. Non Kepemiluan : -
-
-
9. Karya Tulis/Publikasi
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………, …………. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………, …………. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
1. Karang taruna Anggota 2015-2016
 11. Lain-lain
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara.

Manggungharja, 11 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan,

TAUFAN RAY LESMANA

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan.

 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN
(HARDCOPY) (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN ADHOC PEMILU 2024 SELEKSI BADAN ADHOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN : 04292008264 NO. PENDAFTARAN : 04292008264

Tingkatan Badan Adhoc : KPPS Tingkatan Badan Adhoc : KPPS
Wilayah Kerja : Kecamatan Ciparay Wilayah Kerja : Kecamatan Ciparay
Desa Manggungharja TPS Desa Manggungharja TPS
Nama Peserta : TAUFAN RAY LESMANA Nama Peserta : TAUFAN RAY LESMANA
NIK : 3204291707980009 NIK : 3204291707980009
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 17 Juli 1998 Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 17 Juli 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam : Tanggal : 11 Desember 2023 Tanggal dan Jam : Tanggal : 11 Desember 2023
Pendaftaran Jam : Pendaftaran Jam :

DOKUMEN PERSYARATAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. Surat Pendaftaran, yang sudah ditandatangani [ ] 1. Surat Pendaftaran, yang sudah ditandatangani [ ]
2. Fotokopi KTP Elektronik [ ] 2. Fotokopi KTP Elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah SMA/sederajat atau Ijazah Terakhir [ ] 3. Fotokopi Ijazah SMA/sederajat atau Ijazah Terakhir [ ]
4. Surat Pernyataan sesuai format, yang ditandatangani di atas 4. Surat Pernyataan sesuai format, yang ditandatangani di atas
materai Rp.10.000 [ ] materai Rp.10.000 [ ]
5. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas atau RS setempat [ ] 5. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas atau RS setempat [ ]
6. Daftar Riwayat Hidup [ ] 6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 1 lembar [ ] 7. Pas Foto Berwarna 4x6 1 lembar [ ]

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara fisik kepada KPU melalui PPS Desa Manggungharja
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Adhoc tersebut adalah
benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang
saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara fisik kepada KPU melalui PPS Desa Manggungharja
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Adhoc tersebut adalah
benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang
saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen, Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,
PPS Desa Manggungharja Calon Anggota KPPS Pemilu 2024 PPS Desa Manggungharja Calon Anggota KPPS Pemilu 2024

……………………………. TAUFAN RAY LESMANA ……………………………. TAUFAN RAY LESMANA