SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO 03 KELURAHAN/DESA KEBON DALAM KECAMATAN PURWAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DANDY RIZKY OKTARIANSYAH
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : PALEMBANG, 31 OKTOBER 1998
Usia : 25 TAHUN
Pekerjaan/Jabatan : OPERATOR SEKOLAH DASAR
Alamat : LINK. Sumampir Timur No. 103 Rt. 04 Rw.
04 Kel. Kebon dalem Kec. Purwakarta

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS

No : 03 Kelurahan/Desa Kebon Dalem
berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu Kecamatan Purwakarta Nomor:
002/K.BT-05/KP.01.00/12/2023 tanggal 23 Desember 2023. Bersama ini
dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 7
Tahun 2023 yaitu:
1. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Eleketronik (KTP el)
3. pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat pernyataan bermaterai

Dibuat di : Cilegon
Pada tanggal : 01 Januari 2024

Pendaftar,

( Dandy Rizky Oktariansyah )

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON
ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA KEBON DALEM

1. Nama : Dandy Rizky Oktariansyah

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan*)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Palembang, 31 Oktober 1998 / 25 Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : Operator Sekolah Dasar
5. Agama : ISLAM
6. Alamat : Link. Sumampir Timur No. 103 Rt. 004
Rw. 004 Kel. Kebon dalem Kec. Purwakarta
7. Status Perkawinan a. Belum / sudah/pernah kawin*)
b. Nama istri/suami*)................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. Sekolah Dasar Negeri 177 Palembang ( 2005 – 2010 )
b. SMP YP 17 1 Cilegon ( 2010 – 2013 )
c. SMK YP Fatahillah 1 Kramatwatu (2013 – 2016)
d. Universitas Bina Bangsa ( 2021 – Sekarang )
9. Pengalaman Pekerjaan : a. Sebagai Staff Tata Usaha Di SMP Swasta 2019 - 2022
b. Sebagai Operator Sekolah Dasar Negeri 2023 - Sekarang
c.
10. Pengalaman Organisasi : a .........................................................................................
b.........................................................................................
11. Penghargaan yang : ..........................................................................................
pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkait dengan : Dengan

kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy
bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Kebon Dalem

Cilegon, 01 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

Dandy Rizky Oktariansyah

 SURAT PERNYATAAN BERMATRAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dandy Rizky Oktariansyah
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 31 Oktober 1998
Usia : 25 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Operator Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Link. Sumampir Timur No. 103 Rt.
004 Rw. 004 Kel. Kebon Dalem kec
Purwakarta
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa Kebon Dalem
Dibuat di : Cilegon
Pada tanggal : 01 Januari 2024

Pembuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000

(Dandy Rizky Oktariansyah)