SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA SELOKROMO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Fadholi

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Semarang, 27 Juni 1981

Usia : 42 th
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Selonegoro Rt.01 Rw.01 Desa Selokromo,
Kecamatan Leksono

Nomor Telepon : 0813-9309-4474

Email : abdulfadholi@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa

Selokromo berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor 018/KA.02/K.JT-
29.08/01/2023 tanggal 09 Januari 2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Selokromo
Pada tanggal : 16 Januari 2023
Pendaftar,

( Abdul Fadholi )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA SELOKROMO

1. Nama : Abdul Fadholi

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir : Semarang, 27 Juni 1981
4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dsn Selonegoro Rt.01 Rw.01 Desa Selokromo
7. No. Telepon/WA : 081393094474
8. Email : abdulfadholi@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *)
Dewi Rachmawati
10. Riwayat Pedidikan : a SD Tembalang 01 Semarang
b SMP Persit Srondol Semarang
c SMU Futuhiyyah Mranggen – Demak
d S-1 Pend. Teknik Elektro
e. Dst

11. Pengalaman Pekerjaan : a. Bekerja sebagai Teknisi di Visi Computer

Tembalang Semarang selama 2 Tahun
2004 – 2006
b. Bekerja PT. ADD Plus Technologi – Bintan
Tahun 2006 - 2007
c. SD Bukit Aksara Semarang dan teknisi
Freelance di ARINA Komputer Tahun 2007
-2009
d. Bekerja sebagai IT di PT. Decorus
Furniture – Temanggung Tahun 2010 –
2011
e. Bekerja sebagai Guru TIK di SMA
Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2011 –
2013.
f. Wiraswasta 2013 - sekarang
12. Pengalaman Kepemiluan : a. Anggota KPPS Pemilihan Legeslatif 2014
b. Anggota KPPS Pemilihan Legeslatif 2019
c. Ketua KPPS Pemilihan Gubernur 2020

13. Pengalaman Organisasi : a. Bendahara Rt dari 2011 – sampai sekarang

b. Sekretaris Komunitas Sedekah Air
Wonosobo dari 2018 - Sekarang
 14. Penghargaan yang
pernah diperoleh
terkait kepemiluan (jika
ada & disertai fotokopi
bukti-bukti)
: a.………………………………………………….........
b….…………………………………………………......
c….…………………………………………………......
d.………………………………………………….........
e. Dst

Karya tulis terkait a………………………………………………………….

15. :
dengan b………………………………………………………….
kepemiluan (jika c………………………………………………………….
ada & disertai d………………………………………………………….
fotokopi bukti- e.Dst
bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Selokromo

Selokromo, 16 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Abdul Fadholi

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**) Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Fadholi

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Semarang, 27 Juni 1981
Usia : 42 th
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta.
Alamat : Dsn Selonegoro Rt.01 Rw.01 Desa Selokromo Leksono
Nomor Telepon : 081 393 094 474
Email : abdulfadholi@gmail.com

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada
saat mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan
apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP),
Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa
Selokromo Kecamatan Leksono apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan
dari Bawaslu.

Dibuat di : Selokromo
Pada tanggal : 16 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.000

(Abdul Fadholi )