Formulir Permohonan :

Lampiran : I BantuanUKT/SPP Tahun 2023

Hal : Permohonan Program Bantuan UKT/SPP Tahun 2023

Yth. Bapak Dekan
Fakultas Teknik Universitas Tadulako
Jl. Soekarno Hatta Km 9 Kota Palu
Dengan hormat,
Saya bertanda tangan di bawah ini :
Identitas Mahasiswa :
Nama : Rifaldi Porotuo
Nomor Stambuk : F11117037
Fakultas : Teknik
Jurusan / Program Studi : S1-Teknik Sipil
Semester : 12
IPK : 3,19
Besaran UKT : Rp. 4.000.000,-
NIK : 7206032503980001
Alamat : Jln.Sultan Hasanuddin, Kel.Kolonodale
Identitas Orang Tua/Wali :
Nama : Risman Porotuo
Tempat/Tgl Lahir : Ambunu, 17 Maret 1987
Pekerjaan/Jenis Usaha : Petani
Alamat : Jln.Sultan Hasanuddin, Kel.Kolonodale
Sebagai bahan kelengkapan administrasi dan persyaratan, maka bersama ini saya lampirkan
sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) dari Desa/Kelurahan
2. Surat Keterangan Pendapatan/Pekerjaan Ayah atau Ibu dari Desa/Kelurahan.
3. Fotokopi Kartu KIP Kuliah
4. Fotokopi Slip SPP Genap 2022-2023
5. Fotokopi Struk Tagihan Listrik.
Foto rumah, luar ruangan (area depan, belakang dan samping rumah) dan dalam rumah
6.
(ruang tamu, kamar tidur dan dapur).
7. Kartu Keluarga
8. Transkrip nilai akademik yang telah di tandatangani oleh pimpinan Fakultas.
9. Kartu Rencana Studi (KRS) semester genap 2022-2023
Demikian permohonan ini atas bantuan dan perkenan Bapak, diucapkan terima kasih.
Palu, 2023
Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Pemohon,

( Risman Porotuo ) ( Rifaldi Porotuo )