SURAT PERMOHONAN

Penundaan Pembayaran UKT

Kepada Yth. Rektor

Melalui Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Politik
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : Musayyarah Fatmayani

NIM : S231708021
Program Studi : S-2 Ilmu Komunikasi
Fakultas : Ilmu Sosial dan Politik

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, untuk pelaksanaan registrasi/herregistrasi

mahasiswa Universitas Sebelas Maret pada semester Agustus 2019 – Januari 2020
belum dapat memenuhi kewajiban pembayaran UKT, sebesar Rp. 7.500.000 karena
Biaya Kebutuhan Anak
Sehubungan dengan hal ini, saya mohon dengan hormat atas perkenan Bapak Wakil
Rektor Bidang Umum dan Keuangan untuk memberikan dispensasi penundaan
pembayaran UKT, sampai dengan bulan Oktober 2019
Apabila ternyata saya tidak dapat memenuhi pada jadwal kesanggupan tersebut, saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan saya, atas kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Surakarta,
Mengetahui: Pemohon,
Orangtua mahasiswa,

------------------------ Musayyarah Fatmayani

S231708021
Lampiran : 1 (satu) berkas Surakarta,
Hal : Yth. Wakil
Permohonan Rektor Bidang
Penundaan UmumBiaya
Pembayaran dan Keuangan
Pendidikan
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Mengetahui : Pemohon,
Orang tua/Wali Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa FISIP UNS
Nama : Muhammad Agung Diponegoro
NIM : S231708020 M. Agung Diponegoro
Nama Ortu Jurusan/Prodi : S-2 Ilmu Komunikasi S231708020
: Kuningan, 6 Januari 1986
Tempat/TglMenyetujui
lahir :
:
AlamatKepala Program Studi Dusun Manis, RT 001/002, Kel. Luragunglandeuh, Kec. Luragung,
Magister Ilmu KomunikasiKabupaten Kuningan

Mengajukan dengan hormat permohonan pembayaran biaya pendidikan untuk Semester Agustus
2019 – Januari 2020.
Dr. Andre
Adapun Rahmanto,
alasan S.Sos.,
permohonan M.Si pembayaran biaya pendidikan sesuai ketentuan paling lambat
penundaan
NIP. 197707152005011002
bulan Oktober 2019
Berikut saya lampirkan berkas kelengkapan yang diperlukan, yakni :
1. Surat ajuan permohonan diri mahasiswa diketahui orangtua/wali, Kaprodi dan Kajur
2. Salinan bukti pembayaran biaya pendidikan semester terakhir
3. Salinan KHS
4. Surat keterangan dana belum mencukupi dari orang tua/wali (*)
Apabila ternyata saya tidak dapat memenuhi pembayaran biaya pendidikan tersebut sesuai jadwal
kesanggupan saya, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.
(*) coretlah pilihan sesuai keperluan

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN POLITIK
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 663483

FORM VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN ADMINISTRASI AKADEMIK

NO.FORM : UN27. 05
JENIS LAYANAN : PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN BIAYA
PENDIDIKAN
NAMA MAHASISWA :
NIM :
JURUSAN/ PRODI/ BKK :

N Jenis Persyaratan Sah Benar Lengkap Tanggal Verifikasi Paraf

o. Penyelesaian 2
1 Suratpermohonanyg
di ttd PD II
2 Permohonan pribadi
diketahui
Kaprodi&Kajur
3 Copy KHS terakhir
4 Copy SPP terakhir

SEMUA BERKAS DIBUAT RANGKAP 2 (DUA)