SURAT PERMOHONAN DISPENSASI PEMBAYARAN UKT

Kepada Yth:

Dr. Phil. Sahiron Syamsudin, M.A.

Plt. Rektor UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Siti Marjanah, S.Pd.I
Tempat & Tanggal Lahir : Sleman, 23 Agustus 1994
Pekerjaan : Guru

Adalah benar-benar Orang Tua/Wali dari:

Nama :Khafidz Nurul Yaqin
NIM :14230048
Jurusan :Pengembangan Masyarakat Islam

Memperhatikan Surat Edaran Plt. Rektor UIN Sunan Kalijaga Nomor :1627.1 Tahun
2020 Tentang Dispensasi Waktu Pembayaran UKT Semester Ganjil TA 2020/2021 Pada
Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga Yogyakarta.
Berdasarkan Surat Edaran tersebut, saya selaku orang tua/wali mahasiswa yang
bersangkutan bermaksud untuk mengajukan dispensasi pembayaran UKT dikarenakan
beberapa hal :

1. Pembayaran UKT terlalu membebani.

2. Pemasukan yang berkurang akibat COVID-19.
3. Suami yang baru saja meninggal.
4. Membiayai 3 orang anak yang masih sekolah.

Maka dari itu, saya memohon kepada pihak Rektorat untuk memberikan kebijakan
berupa dispensasi pembayaran UKT. Adapun Surat Pernyataan Kesediaan Membayar UKT s.d
30 Oktober 2020 sebagaimana terlampir.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan sebenar-benarnya agar menjadi bahan
pertimbangan pimpinan UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.

Wallahul Muwwafiq Ilaa Aqwamith Thoriq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

(tempat dibuatnya surat),(tanggal dan bulan), 2020

(NAMA TERANG)
Nb : Di print dengan kertas F4

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR UKT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Siti Marjanah, S.Pd.I

Alamat : Kemiri Margorejo Tempel Sleman Yogyakarta

No. Identitas : 3404144203680002

Alamat :Kemiri Rt:07/Rw:22 Margorejo Tempel Sleman Yogyakarta

Dalam kedududukan sebagai orang tua/wali atas mahasiswa:

Nama :Khafidz Nurul Yaqin

Alamat :Kemiri Rt:07/Rw:22 Margorejo Tempel Sleman Yogyakarta

No Induk Mahasiswa :14230048

Fakultas :Dakwah dan Komunikasi

Menyatakan bersedia membayar UKT s.d 30 Oktober 2020 sesuai dengan Surat Edaran
Plt. Rektor UIN Sunan Kalijaga Nomor :1627.1 Tahun 2020, apabila s.d 30 Oktober 2020 saya
tidak membayar UKT, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sebagaimana aturan yang
berlaku pada Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

(tempat dibuatnya surat),(tanggal dan bulan), 2020

Mahasiswa yang bersangkutan, Yang Membuat Pernyataan,

Ttd ttd diatas materai Rp.6000

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Nb : Di print dengan kertas F4

SERTAKAN BUKTI-BUKTI (DOKUMEN, FOTO) YANG MENDUKUNG ALASAN

PERMOHONAN DISPENSASI UKT (APABILA ADA) / MENCERITAKAN KONDSI
KELUARGA SAAT INI
Nb : Di print dengan kertas F4