FORMULIR PENDAFTARAN KULIAH KERJA NYATA (KUKERTA)

LP2M UIN SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI

TAHUN 2022

No. Reg : 2046 / 09-03-2022

NIM : 201190082

Nama : Uswatun Khasanah

Fakultas : TARBIYAH DAN KEGURUAN

Prog. Studi : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (PAI)

Tempat/Tgl Lahir : SIDORUKUN/18-09-2000

Alumni : SMA SEDERAJAT
Uk. Baju :M
Pil. Jadwal :I
Alasan : Ingin wisuda tepat waktu
Keahlian : Pramuka,
No. Telp : 081904012149
No.Telp Ortu : 085282508983

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk menjadi peserta KUKERTA UIN
Sulthan Thaha Saifuddin Jambi Tahun 2022

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/ Ibu, berikut ini kami lampirkan berkas persyaratan antara
lain :

Foto copy bukti slip bukti pembayaran SPP/UKT Terakhir (Minimal Semeter VI);
Surat keterangan SKS yang telah ditempuh, yang dikeluarkan oleh Fakultas/ Jurusan dan
telah disahkan oleh pejabat berwenang (Minimal 95 SKS);
Surat keterangan SKK, yang dikeluarkan oleh Fakultas/ Jurusan dan telah disahkan oleh
pejabat berwenang (Minimal 40 SKK);
Transkrip Nilai Sementara (dari semester awal hingga semester terakhir) yang disahkan
oleh pejabat berwenang;
Foto copy kartu mahasiswa;
Pass Foto ukuran 4x6 warna 1 lembar.

Saya bersedia ditempatkan di lokasi/ wilayah dan jadwal kukerta yang telah ditetapkan oleh
panitia dan tidak akan mengajukan pindah lokasi/ waktu kukerta. Demikianlah permohonan ini
saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Jambi,

Uswatun Khasanah