KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI

Jalan Lintas Jambi-Muaro Bulian KM. 16 Simpang Sungai Duren Kab. Muaro Jambi 36363 Telp/
Fax : (0741) 583183 - 584118 website : www.uinjambi.ac.id

B- 1675/Un.15/Wr.III/PP.00.9/04/2023

Diumumkan Pendaftaran Beasiswa KIP Kuliah bagi Mahasiswa Baru UIN Sulthan
Thaha Saifuddin Jambi Tahun Akademik 2023/2024, dengan Persyaratan dan Mekanisme
sebagai berikut :
A. Persyaratan Calon Penerima:
1. Mahasiswa baru tahun masuk 2023 yang berasal dari lulusan MA/MAK/Diniyah Formal
Ulya/SMA/sederajat angkatan tahun 2021, tahun 2022, dan tahun 2023;
2. Memiliki keterbatasan ekonomi dibuktikan dengan kepemilikan Kartu Program
Indonesia Pintar (PIP) SLTA atau Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), atau Kartu Jakarta
Pintar (KJP).
3. Apabila mahasiswa belum memiliki KIP atau orang tua/wali belum memiliki KKS,
maka dapat tetap mendaftar untuk mendapatkan KIP Kuliah asalkan memenuhi
persyaratan tidak mampu secara ekonomi sesuai dengan ketentuan, yang dibuktikan
dengan pendapatan kotor gabungan orang tua/wali maksimal sebesar Rp4.000.000,00
(empat juta rupiah) per bulan atau pendapatan kotor gabungan orang tua/wali dibagi
jumlah anggota keluarga maksimal Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)
per bulan dibuktikan dengan mengisi form surat keterangan yang ditandatangani dan
disahkan oleh pemerintah setempat (Kades, Lurah, Camat);
4. Memiliki potensi akademik baik dibuktikan dengan nilai raport, ijazah dan sertifikat
pendukung (Juara I-III Tingkat Propinsi, Juara I-II Tingkat Kabupaten, Juara I-II Tingkat
Nasional) ;
5. Mahasiswa difabel yang mengalami cacat bawaan/akibat kecelakaan dan dapat
mengikuti studi secara baik, dibuktikan dengan surat keterangan dari pimpinan sekolah
asal;
6. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi yang bertentangan
dengan Pancasila, UUD 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah
dibuktikan dengan penandatanganan pakta integritas;
7. Sanggup tidak menikah selama menerima program KIP Kuliah.
8. Beasiswa KIP Kuliah ini tidak berlaku bagi Mahasiswa Baru tahun Akademik
2023/2024 yang memiliki UKT pada Grade/Kelompok I sebesar Rp. 0 (nol rupiah) s/d
Rp. 400.000 (empat ratus ribu rupiah) dan Penerima Beasiswa lainnya yang dikelola
oleh UIN STS Jambi dengan lembaga secara resmi;
9. Mendaftar online pada website: https://bit.ly/BEASISWAKIP2023

1
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI
Jalan Lintas Jambi-Muaro Bulian KM. 16 Simpang Sungai Duren Kab. Muaro Jambi 36363 Telp/
Fax : (0741) 583183 - 584118 website : www.uinjambi.ac.id

Jadwal Pendaftaran online dan penyerahan berkas beasiswa

Pendaftaran
No Jalur Seleksi
Online dan Penyerahan Berkas
1 SPAN–PTKIN 10 April–22 Mei 2023
2 SNBP 10 April–22 Mei 2023
3 UNDANGAN 10 April–22 Mei 2023

B. Persyaratan:
1. Bagi yang memiliki Kartu KIP, KKS atau KJP
a. Mengisi Formulir Beasiswa yang telah disediakan;
b. Fotokopi KTP;
c. Fotokopi Kartu Indonesia Pintar untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu
Jakarta Pintar (KJP),
d. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
e. Fotocopy Kartu Ujian Masuk UIN STS Jambi;
f. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir Kades/Lurah tempat tinggal
orangtua/wali;
g. Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d 6 (enam) yang dilegalisir oleh Kepala
Madrasah/Sekolah;
h. Surat Keterangan Ranking/Prestasi Akademik yang ditandatangani oleh
Kepala/Wakil Kepala Sekolah/Madrasah;
i. Fotocopy Ijazah beserta transkip nilai atau SKHU yang dilegalisir oleh Kepala/Wakil
Kepala Sekolah/Madrasah, atau Surat Keterangan Lulus dari Kepala/Wakil Kepala
bidang akademik sekolah/madrasah;
j. Menunjukkan prestasi (karya) yang telah dicapai di SLTA dibuktikan dengan sertifikat
atau surat keterangan lainnya;
k. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan/atau bukti
pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/wali.
l. Menandatangani Pakta Integritas dan diketahui oleh pimpinan PTKI;
m. Foto gambar kondisi rumah tempat tinggal orangtua/wali pada bagian depan, samping,
dalam (ruang tamu dan kamar), dapur dan kamar mandi;
2. Bagi yang tidak memiliki Kartu KIP, KKS, atau KJP
a. Mengisi Formulir Beasiswa yang telah disediakan;
b. Fotokopi KTP;
c. Mengisi dan Menandatangani Pakta Integritas;
d. Menempelkan pas photo warna 3x4 cm pada formulir, memakai seragam sekolah,
perempuan berhijab, (dilarang foto selfie);
e. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir Kades/Lurah tempat tinggal
orangtua/wali;
g. Fotocopy Kartu Ujian Masuk UIN STS Jambi;
h. Fotocopy Buku Rapor semester satu s/d terakhir yang dilegalisir Kepala/Wakil
Kepala bidang akademik sekolah/madrasah;

2
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI
Jalan Lintas Jambi-Muaro Bulian KM. 16 Simpang Sungai Duren Kab. Muaro Jambi 36363 Telp/
Fax : (0741) 583183 - 584118 website : www.uinjambi.ac.id

i. Fotocopy Ijazah beserta transkip nilai atau SKHU yang dilegalisir oleh Kepala/Wakil
Kepala Sekolah/Madrasah, atau Surat Keterangan Lulus dari Kepala/Wakil Kepala
bidang akademik sekolah/madrasah;
j. Fotocopy Piagam/Sertifikat Prestasi yang diperoleh yang dilegalisir oleh Kepala/Wakil
Kepala Sekolah/Madrasah;
k. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan/atau bukti
pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/wali.
l. Surat Keterangan PHK dari Perusahaan/tempat kerja atau Surat Keterangan Kematian
dari Rumah Sakit atau Pemerintah Setempat akibat Covid-19;
m. Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan atas nama Orang
tua bagi yang tidak Memiliki Slip Gaji Bulanan yang ditanda tangani oleh
Lurah/Kades/Sekretaris Lurah/Desa tempat domisili orangtua/wali tinggal;
n. Surat Keterangan Ranking/Prestasi Akademik yang ditandatangani oleh
Kepala/Wakil Kepala Sekolah/Madrasah;
o. Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua bagi yang tidak Memiliki Kartu Indonesia
Pintar (KIP), Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau Kartu Jakarta Pintar (KJP) yang
ditanda tangani oleh Lurah/Kades tempat domisili orangtua/wali tinggal;
p. Foto gambar kondisi rumah tempat tinggal orangtua/wali pada bagian depan, samping,
dalam (ruang tamu dan kamar), dapur dan kamar mandi;

C. Ketentuan Berkas
a. Ukuran kertas berkas beasiswa adalah Kertas HVS Ukuran F4 (Folio);
b. Berkas persyaratan disusun 1 (satu) rangkap, disusun secara berurutan
berdasarkan nomor persyaratan pada formulir beasiswa;
c. Semua Berkas dimasukkan dalam Map Biola (Tidak Tulang) warna:
1) Fakultas Tarbiyah dan Keguruan berwarna Kuning
2) Fakultas Syariah berwarna Hijau
3) Fakultas Ushuluddin berwarna Biru Muda
4) Fakultas Adab dan Humaniora berwarna Merah
5) Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam berwarna Biru Tua
6) Fakultas Dakwah berwarna Coklat
7) Fakultas Sains dan Teknologi Berwarna Hijau Muda
d. Berkas diserahkan langsung ke Bagian Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Pada
Bagian Akademik dan Kemahasiswaan Rektorat Lantai I (satu) pada jam kerja sesual
jadwal yang telah ditentukan atau dikirimkan melalui POS/jasa pengiriman barang
lainnya, dengan alamat Jl. Jambi – Muaro Bulian KM.16 Kelurahan Simpang Sungai
Duren Kecamatan Jambi Luar Kota Kabupaten Muaro Jambi Kode Pos 36363.

3
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI
Jalan Lintas Jambi-Muaro Bulian KM. 16 Simpang Sungai Duren Kab. Muaro Jambi 36363 Telp/
Fax : (0741) 583183 - 584118 website : www.uinjambi.ac.id

D. Pengumuman Kelulusan
Hasil Seleksi Berkas Calon Penerima Beasiswa KIP Kuliah Tahun 2023 akan diumumkan
sesuai jadwal yang telah ditetapkan, bertempat di Kampus II UIN Sulthan Thaha Saifuddin
Jambi pada Bagian Akademik dan Kemahasiswaan Rektorat atau dapat dilihat pada website:
www.uinjambi.ac.id.

Jambi, 06 April 2023

Pemalsuan Data/Dokumen dapat

Berdampak Hukum berupa Pengembalian
Uang yang diterima dan dapat
diberhentikan sebagai Mahasiswa.

Informasi lebih lanjut, silahkan menghubungi Panitia:

1. Nama : Muhammad Nazori
No. HP : 085266986299
2. Nama : Ivanali
No. HP : 087867832629
3. Nama : M. Rido Fajrin 082178599199
No. HP :

4
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI
Jalan Lintas Jambi-Muaro Bulian KM. 16 Simpang Sungai Duren Kab. Muaro Jambi 36363 Telp/
Fax : (0741) 583183 - 584118 website : www.uinjambi.ac.id

PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA KIP KULIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
TTL :
Alamat :
Nama PTKI : UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi
Alamat PTKI : Jl. Lintas Jambi-Muaro Bulian KM.16 Simpang Sungai Duren Kab. Muaro
Jambi 36363

Dalam rangka melaksanakan program KIP Kuliah tahun anggaran 2023, dengan ini menyatakan
bahwa saya :

1. Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus tepat waktu;

2. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti Pancasila, UUD 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah;
3. Akan menggunakan dana Beasiswa KIP Kuliah sebagaimana petunjuk teknis
Beasiswa KIP Kuliah;
4. Belum/sanggup tidak menikah selama menerima program KIP Kuliah; dan
5. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima program KIP Kuliah .

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Mengetahui, Jambi, April 2023

Wakil Rektor Hormat Saya,

Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama,
UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi

Materai 10.000

Dr. Bahrul Ulum, MA Nama..

NIP. 197007271996031001

5
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI
Jalan Lintas Jambi-Muaro Bulian KM. 16 Simpang Sungai Duren Kab. Muaro Jambi 36363 Telp/
Fax : (0741) 583183 - 584118 website : www.uinjambi.ac.id

FORMULIR BEASISWA KIP KULIAH MAHASISWA BARU TAHUN 2023

I. Data Mahasiswa Pemohon Pas Photo Warna 3 x 4

Nama Lengkap : ___
Golongan Darah :
Jenis Kelamin : ___
Tempat/Tgl. Lahir : ___
No. KTP : ___
Jalur Masuk/No.Ujian : _

Fakultas / Prodi. :
Telepon/HP Aktif :
Tahun Lulus SMA/MA : Jurusan :
Nama Sekolah :
Nama Bapak :
Nama Ibu :
Pekerjaan Bapak dan : Rp.
Penghasilan per-bulan
Pekerjaan Ibu dan : Rp.
Penghasilan per-bulan
Jumlah Anak : Orang, Belum Sekolah : Orang, Sedang Sekolah : Orang
Alamat Orang Tua :
Jalan, RT, No, Kelurahan./ : HP.
Desa, Kecamatan,
HP Aktif Kades : HP. Sekdes :
II. Bersama ini saya lampirkan dokumen tersusun berurutan (bagi yang memiliki kartu KIP,
KKS atau KJP) sebagai berikut :
1. Mengisi Formulir Beasiswa yang telah disediakan;
2. Fotokopi KTP;
3. Fotokopi Kartu Indonesia Pintar untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar
(KJP),
4. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
5. Fotocopy Kartu Ujian Masuk UIN STS Jambi;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir Kades/Lurah tempat tinggal orangtua/wali;
7. Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d 6 (enam) yang dilegalisir oleh Kepala Madrasah/Sekolah;
8. Surat Keterangan Ranking/Prestasi Akademik yang ditandatangani oleh Kepala/Wakil Kepala
Sekolah/Madrasah;
9. Fotocopy Ijazah beserta transkip nilai atau SKHU yang dilegalisir oleh Kepala/Wakil Kepala
Sekolah/Madrasah, atau Surat Keterangan Lulus dari Kepala/Wakil Kepala bidang akademik
sekolah/madrasah;
10. Menunjukkan prestasi (karya) yang telah dicapai di SLTA dibuktikan dengan sertifikat atau surat
keterangan lainnya;
11. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan/atau bukti pembayaran PBB
(apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/wali.
12. Menunjukkan penghasilan orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia
Pintar untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar;
13. Menandatangani Pakta Integritas dan diketahui oleh pimpinan PTKI;
14. Foto gambar kondisi rumah tempat tinggal orangtua/wali pada bagian depan, samping, dalam (ruang
tamu dan kamar), dapur dan kamar mandi;
15. Denah lokasi rumah tempat tinggal orangtua/wali yang lengkap dan jelas.
Jambi, 2023
Pemohon,
6
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI
Jalan Lintas Jambi-Muaro Bulian KM. 16 Simpang Sungai Duren Kab. Muaro Jambi 36363 Telp/
Fax : (0741) 583183 - 584118 website : www.uinjambi.ac.id

FORMULIR BEASISWA KIP KULIAH MAHASISWA BARU TAHUN 2023

I. Data Mahasiswa Pemohon

Pas Photo
Nama Lengkap : Warna
Jenis Kelamin : Golongan Darah : 3x4
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Jalur Masuk/No.Ujian :
Fakultas / Prodi. :
Telepon/HP Aktif :
Tahun Lulus SMA/MA : Jurusan :
Nama Sekolah :
Nama Bapak :
Nama Ibu :
Pekerjaan Bapak dan : Rp.
Penghasilan per-bulan
Pekerjaan Ibu dan : Rp.
Penghasilan per-bulan
Jumlah Anak : Orang, Belum Sekolah : Orang, Sedang Sekolah : Orang
Alamat Orang Tua :
Jalan, RT, No, Kelurahan./ : HP.
Desa, Kecamatan,
HP Aktif Kades : HP. Sekdes :
II.Bersama ini saya lampirkan dokumen tersusun berurutan (bagi yang memiliki TIDAK MEMILIKI kartu KIP,
KKS atau KJP) sebagai berikut :
1. Mengisi Formulir Beasiswa yang telah disediakan;
2. Fotokopi KTP;
3. Mengisi dan Menandatangani Pakta Integritas;
4. Menempelkan pas photo warna 3x4 cm pada formulir, memakai seragam sekolah, perempuan berhijab,
(dilarang foto selfie);
5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir Kades/Lurah tempat tinggal orangtua/wali;
7. Fotocopy Kartu Ujian Masuk UIN STS Jambi;
8. Fotocopy Buku Rapor semester satu s/d terakhir yang dilegalisir Kepala/Wakil Kepala bidang akademik
sekolah/madrasah;
9. Fotocopy Ijazah beserta transkip nilai atau SKHU yang dilegalisir oleh Kepala/Wakil Kepala
Sekolah/Madrasah, atau Surat Keterangan Lulus dari Kepala/Wakil Kepala bidang akademik sekolah/madrasah;
10. Fotocopy Piagam/Sertifikat Prestasi yang diperoleh yang dilegalisir oleh Kepala/Wakil Kepala
Sekolah/Madrasah;
11. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan/atau bukti pembayaran PBB (apabila
mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/wali.
12. Surat Keterangan PHK dari Perusahaan/tempat kerja atau Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit atau
Pemerintah Setempat akibat Covid-19;
13. Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan atas nama Orang tua bagi yang tidak
Memiliki Slip Gaji Bulanan yang ditanda tangani oleh Lurah/Kades/Sekretaris Lurah/Desa tempat domisili
orangtua/wali tinggal;
14. Surat Keterangan Ranking/Prestasi Akademik yang ditandatangani oleh Kepala/Wakil Kepala
Sekolah/Madrasah;
15. Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua bagi yang tidak Memiliki Kartu Indonesia Pintar (KIP), Kartu
Keluarga Sejahtera (KKS) atau Kartu Jakarta Pintar (KJP) yang ditanda tangani oleh Lurah/Kades tempat
domisili orangtua/wali tinggal;
16. Foto gambar kondisi rumah tempat tinggal orangtua/wali pada bagian depan, samping, dalam (ruang tamu dan
kamar), dapur dan kamar mandi;
17. Denah lokasi rumah tempat tinggal orangtua/wali yang lengkap dan jelas.

Jambi, 2023
Pemohon,
7
 SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

TTL :

Alamat :

HP/Tlp :

Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu
Indonesia Pintar untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu Jakarta
Pintar (KJP) dari mahasiswa/i:

Nama :

NIK :

TTL :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonomi

2. Pendapatan kotor gabungan kami di bawah Rp4.000.000,00 (empat juta
rupiah);
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di bawah
Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat
Pernyatan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui, …………,…...................2023
Kepala Desa/Lurah Hormat Saya,

Ttd & Stempel Ttd ortu & materai 10.000

Nama & Jabatan Nama

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ......................................................................................................
No. HP. Aktif : ......................................................................................................
Jalur Masuk/No.Ujian : ......................................................................................................
Fakultas/Prodi. : ......................................................................................................
Nama Ayah : ............................................................................ Umur : .............
Nama Ibu : ............................................................................ Umur : .............
Alamat Rumah : ......................................................................................................
: ......................................................................................................
HP. Aktif Orang Tua : ......................................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya adalah benar Mahasiswa Baru UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi TA.2023/2024 yang bersedia mengikuti
dan mematuhi segala peraturan yang berlak.
2. Saya adalah mahasiswa berprestasi dari keluarga tidak mampu yang memenuhi persyaratan menerima bantuan
Beasiswa KIP Kuliah dari Pemerintah Indonesia.
3. Saya sanggup tidak menikah selama menerima Beasiswa KIP Kuliah di UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi.
4. Saya tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi yang bertentangan dengan Pancasila dan Negara
Kesatuan Republik Republik Indonesia.
5. Saya belum pernah/tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari instansi negeri/swasta/pihak manapun pada Tahun
2023 ini.
6. Saya berjanji tidak akan mengikuti seleksi penerimaan bantuan beasiswa dari instansi negeri/swasta/pihak manapun,
selama menjadi Penerima Beasiswa KIP Kuliah.
7. Apabila terbukti saya mendapatkan beasiswa dari instansi/pihak lain, maka saya harus mengembalikan Dana Beasiswa
KIP Kuliah tersebut kepada Pengelola Beasiswa (BAK) Rektorat UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi.
8. Saya pada saat ini tidak sedang bekerja di instansi negeri ataupun swasta dan tidak sedang dalam ikatan dinas dari
lembaga atau instansi lain.
9. Saya bersedia memberikan laporan perkembangan akademik dan non akademik setiap semester kepada Pengelola
Beasiswa Rektorat.
10. IPK per-semester minimal 3,00. Jika kurang dari 3,00 maka saya diberhentikan sebagai Penerima Beasiswa KIP
Kuliah.
11. Jika Saya diberhentikan atau mengundurkan diri sebagai Penerima Beasiswa KIP Kuliah, maka Uang Kuliah Tunggal
(UKT) saya kembali sama dengan jumlah UKT pada penetapan kelulusan jalur masuknya.
12. Saya bersedia diberhentikan sebagai Penerima Beassiwa KIP Kuliah dan mengembalikan uang beasiswa yang saya
terima kepada Pengelola Beasiswa KIP Kuliah (BAK Rektorat) apabila Saya berhenti kuliah, melanggar Tata Fakultas
dan Universitas.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika keterangan di atas tidak benar sesuai dengan
kenyataan, makas saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mendapatkan Sanksi dari UIN Sulthan
Thaha Saifuddin Jambi.

Mengetahui, Jambi, 2023

Orang Tua / Wali Mahasiswa Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

Catatan :
Pemalsuan Data/Dokumen dapat Berdampak Hukum berupa Pengembalian Uang yang diterima dan dapat diberhentikan
sebagai Mahasiswa UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi.