PETUNJUK TEKNIS
PENDAFTARAN BEASISWA
SATU KELUARGA SATU
SARJANA ( SKSS ) BAZNAS
KABUPATEN TULUNGAGUNG
TAHUN 2023
Tentang Beasiswa SKSS
Beasiswa SKSS adalah bantuan biaya
studi mahasiswa di Perguruan Tinggi
baik negeri maupun swasta yang
berada di Kabupaten Tulungagung.
Progam ini mengutamakan siswa ang
berasal dari keluarga kurang mampu
dan didalamnya belum ada yang
mengenyam pendidikan sarjana (S1).
Tujuan dari adanya progam beasiswa
SKSS yaitu agar mahasiswa penerima
beasiswa mampu mengutamakan
pengabdian kepada masyarakat dan
diharapkan bisa menjadi sarjana
pelopor pemberdayaan masyarakat di
wilayah masing – masing.
Komponen Beasiswa SKSS
Beasiswa yang diberikan meliputi
fasilitas berikut:
1. Subsidi Uang Kuliah Tunggal
( UKT ) full 8 semester dengan
jumlah sebesar Rp 2.000.000,-
( dua juta rupiah )
2. Pengembangan diri :
a. Bersama mentor beasiswa
BAZNAS Tulungagung s/d
Nasional;
b. Bersama mentor dari
berbagai bidang
Durasi Beasiswa SKSS
Beasiswa diberikan full selama 8
semester atau kurang lebih 4 tahun,
mulai semester awal hingga akhir.
Persyaratan Umum Beasiswa SKSS
1. Domisili dalam kartu keluarga (KK)
berada di kabupaten Tulungagung
2. Berasal dari keluarga menengah ke
bawah ( fakir atau miskin )
3. Beragama Islam
4. Siswa/Siswi lulus jenjang
pendidikan SMA / SMK / MA /
Sederajat
5. Dalam satu keluarga (KK) belum
ada yang menempuh perguruan
tinggi sampai sarjana (S1)
6. Memiki piagam kejuaraan/Usaha
minimal sudah berjalan 6
bulan/aktif berorganisasi
*ada point tambahan
7. Tidak sedang mendapatkan
beasiswa dari instansi lain
8. Bisa membaca Al-Qur’an dengan
lancar, minimal memiliki hafalan
Surah Pendek sebanyak 20 surah
9. Usia maksimal 25 tahun pada saat
pendaftaran
10. Bersedia untuk tidak menikah
selama menerima beasiswa SKSS
BAZNAS
11. Khusus pendaftar / pemohon
Beasiswa Mahasiswa SKSS yang 4. Foto copy kartu tanda penduduk(KTP)
memilih perguruan tinggi 5. Foto copy kartu keluarga (KK) legalisir
Universitas Islam Negeri Sayyid Ali 6. Foto copy ijazah
Rahmatullah Tulungagung maka SMA/SMK/MA/Surat keterangan
harus dinyatakan lolos ujian di lulus dari sekolahan atau rapor
perguruan tinggi tersebut. kelas X s/d XII (1 s/d 5) yang
12. Follow media BAZNAS kabupaten dilegalisir (Bagi siswa/i yang
Tulungagung (youtube,instagram, ijazahnya belum keluar)
facecook, twitter 7. Surat rekomendasi dari UPZ
@baznaskabtulungagung) BAZNAS Kabupaten Tulungagung
dibuktikan dengan screenshoot 8. Surat keterangan catatan
following. kepolisian (SKCK)
13. Upload twibbon *Dikumpulkan ketika sudah
( twb.nz/skssbaznastlg2023 ) di dinyatakan lolos seleksi
akun instagram pribadi dan 9. Pas Foto 3 X 4 sebanyak 4 (empat)
mention akun instagram lembar dengan background merah
@baznaskabtulungagung 10. Foto Rumah (depan, samping
kanan, kiri, depan, belakang, dalam
ruang tamu dan dapur)
Persyaratan Khusus Beasiswa SKSS 11. Foto copy piagam kejuaraan (jika
ada) dari Dinas Pendidikan,
Memenuhi salah satu kriteria berikut: Kementerian Agama atau lainnya
1. Prestasi : Memiliki prestasi 12. Slip Gaji atau Keterangan
nasional dan/atau internasional pendapatan orang tua
(lebih direkomendasikan yang telah 13. Deskripsi latar belakang ekonomi
tercatat di Pusat Prestasi Nasional keluarga dan pendidikan keluarga
(Puspresnas/Kemdikbud ) 14. Semua berkas dimasukan dalam
2. Wirausaha : Memiliki usaha pribadi Map Snelhecter:
yang sudah berjalan minimal 6bulan
3. Aktivis : Pernah menjadi pengurus a Merah : STAI
organisasi siswa atau organisasi Muhammadiyah
kepemudaan / masyarakat. Tulungagung
b Hijau : STAI Diponegoro
Tulungagung
Dokumen Pendaftaran c. Kuning : UIN Sayyid Ali
Rahmatullah
1. Formulir yang telah diisi lengkap Tulungagung
2. Surat Pernyataan bersedia menjadi d Biru : UBHI PGRI
relawan dan siap berkontribusi Tulungagung
untuk lembaga BAZNAS Kabupaten e Putih : Universitas
Tulungagung dengan bertanda Tulungagung
tangan diatas materai (UNITA)
Rp. 10.000,-
3. Surat keterangan tidak mampu
(SKTM)
 Alur Pendaftaran
1. Pendaftaran online melalui link
Cara Pendaftaran bit.ly/pendaftaranskss, kemudian
printout berkas pendaftaran di
• Peserta mendaftarkan diri melalui kumpulkan di KantorBAZNAS
link bit.ly/pendaftaranskss Kabupaten Tulungagungpada waktu
• Peserta dapat mengunduh yang telah ditentukan
pemberkasan pada link 2. Calon penerima beasiswa yang tidak
bit.ly/BerkasPendaftaranSKSS melengkapi berkasadministrasi, tidak
hadir dan/ tidak mampu mengikuti
tahapan seleksi dengan alasan
Timeline Pendaftaran apapun pada waktu dan tempat yang
telah ditetapkan, maka dinyatakan
1. Publikasi : 01 Juni 2023 gugur
Progam 3. Apabila dalam pelaksanaan tahapan
Penerimaan seleksi atau dikemudian hari setelah
Beasiswa adanya pengumuman kelulusan
2. Pendaftaran : 02 Juni s.d. akhir, diketahui terdapat keterangan
Online dan 11 Juli 2023 yang tidak sesuai, maka panitia
Penerimaan berhak mencabut penerimaan
berkas Offline beasiswa pihak yangbersangkutan
4. Keputusan panitia Seleksi tidak dapat
3. Pengumuman : 22 Juli 2023 diganggu gugat
Seleksi 5. Pendaftaran dan seluruh proses
Administrasi seleksi tidak dipunggut biaya
4. Seleksi Tes : 24 Juli 2023
Tulis Informasi Lainnya
5. Pengumuman : 28 Juli 2023
Seleksi Tes Informasi terkait pelaksanaan seleksi
Tulis beasiswa BAZNAS Kabupaten
Tulungagung tahun 2023 dapat
6. Seleksi Tes : 31 Juli 2023
Wawancara menghubungi Narahubung berikut:

1. Call Center (0355) 5235566

7. Pengumuman : 04 Agustus
2. Handphone 083-853-113-519
Penerimaan 2023
3. Media Sosial :
Beasiswa
@baznaskabtulungagung
*Jadwal dapat berubah sewaktu-waktu

Atau datang langsung di kantor

BAZNAS kabupaten Tulungagung (Jl.
Mayor Sujadi No. 172 Kel. Jepun,
Tulungagung) pada pukul 08.00 –
14.00 WIB.
Kelengkapan Dokumen Pendaftaran2 siap
berkontribusi
No Dokumen Softfile Hardfile kepada
Formulir BAZNAS
1. ✓ ✓ Tulungagung
Pendaftaran
Foto Copy dengan
Kartu Tanda dibubuhi
2. ✓ ✓ materai
Penduduk
( KTP ) 10.000,-
Foto Copy Foto Kondisi
10. ✓ ✓
Kartu Rumah
3. Keluarga ✓ ✓ Pas Foto 3x4
(KK) sebanyak 4
dilegalisir 11. lembar ✓ ✓
Foto Copy baground
4. ✓ ✓ merah
Ijazah/Rapor
Surat Surat
Keterangan Keterangan
5. ✓ ✓ 12. Catatan ✓
Tidak Mampu
( SKTM ) Kepolisian**
Surat ( SKCK )
Rekomendasi Foto copy
6. UPZ ✓ ✓ 13. piagam ✓ ✓
BAZNAS kejuaraan
Tulungagung Foto
Deskripsi 14. Keterangan ✓ ✓
latar Usaha***
belakang Surat
7. ekonomi ✓ ✓ Keterangan
keluarga dan 15. Pernah/Masih ✓ ✓
pendidikan Aktif
keluarga Organisasi****
Slip Gaji atau
keterangan
8. ✓ ✓
pendapatan
orang tua
Surat
pernyataan
9. kesediaan ✓ ✓
menjadi **Dikumpulkan ketika sudah dinyatakan lolos
relawan dan seleksi Beasiswa SKSS Baznas Tulungagung
*** Bagi yang memiliki usaha
**** Bagi yang pernah/masih aktif organisasi
2
Dokumen diurutkan sesuai dengan ceklist
Daftar Mitra Kampus

1. Universitas Islam Negeri Sayyid Ali

Rahmatullah ( SATU )
Tulungagung
2. Universitas Bhinneka PGRI
( UBHI ) Tulungagung
3. Universitas Tulungagung ( UNITA )
4. Sekolah Tinggi Agama Islam
( STAI ) Diponegoro Tulungagung
5. Sekolah Tinggi Agama Islam
Muhammadiyah ( STAIM )
Tulungagung

Daftar Mitra UPZ BAZNAS3

1. UPZ di masing-masing
Desa/Kelurahan
2. Apabila di masing-masing desa
UPZ-nya belum berjalan optimal
maka diperkenankan langsung ke
UPZ Kecamatan
3. Selain yang telah disebutkan di
atas diperbolehkan dengan catatan
termasuk UPZ Baznas Kab.
Tulungagung dibuktikan dengan
stempel / SK UPZ Baznas Kab.
Tulungagung
( Misalnya, UPZ Masjid Setempat )

3
Jika di masing-masing UPZ tidak ada stempel
cukup melampirkan Foto Copy SK UPZ
BAZNAS Tulungagung
 Nomor Pendaftaran**

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

SATU KELUARGA SATU SARJANA (SKSS)
BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL (BAZNAS)
KABUPATEN TULUNGAGUNG

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : …………………………………………
2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*…………………
4. Umur : …………………………………………
5. Status anak : Kandung / Angkat / Tiri ……….........
6. Jumlah Saudara Kandung : ………………………………………...
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Telepon : …………………………………………
9. Riwayat Pendidikan : …………………………………………
a. PAUD :……………………………Tahun ……
b. TK/RA :……………………………Tahun ……
c. SD/MI :……………………………Tahun ……
d. SMP/MTs :……………………………Tahun ……
e. SMK/SMA/MA :……………………………Tahun ……
10. Nama Prodi/ Prodi/jurusan & Perguruan Tinggi*
Yang diminati :
➢ Universitas Islam Negeri Sayyid Ali Rahmatullah (UIN SATU)
Tulungagung
a) Fakultas Syariah dan Ilmu Hukum
 Prodi/jurusan Hukum Ekonomi Syariah
 Prodi/jurusan Hukum Keluarga
 Prodi/jurusan Hukum Tata Negara
b) Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
 Prodi/jurusan Pendidikan Agama Islam
 Prodi/jurusan Pendidikan Bahasa Arab
 Prodi/jurusan Tadris Bahasa Inggris

* Coret/Centang Salah Satu

** Pemberian Nomor oleh Panitia dilakukan ketika Pengumpulan Berkas secara Offline

Sekretariat :
Jl. Mayor Sujadi No. 172 Kel. Jepun Tulungagung
Telp. (0355) 5235566 Email : baznaskab.tulungagung@baznas.go.id
  Prodi/jurusan Tadris Matematika
 Prodi/jurusan Pendidikan Guru MI
 Prodi/jurusan Pendidikan Islam Anak Usia Dini
 Prodi/jurusan Manajemen Pendidikan Islam
 Prodi/jurusan Tadris Biologi
 Prodi/jurusan Tadris IPS
 Prodi/jurusan Tadris Bahasa Indonesia
 Prodi/jurusan Tadris Fisika
Prodi/jurusan Tadris Kimia
c) Fakultas Usuluddin Adab dan Dakwah
 Prodi/jurusan Ilmu Al-Qur’an dan Tafsir Hadits
 Prodi/jurusan Aqidah dan Filsafat Islam
 Prodi/jurusan Sosiologi Agama
 Prodi/jurusan Taswuf dan Pesikoterapi
 Prodi/jurusan Pesikologi Islam
 Prodi/jurusan Bahasa dan Satra Arab
 Prodi/jurusan Sejarah Peradaban Islam
 Prodi/jurusan Ilmu Perpustakaan dan Informasi Islam
 Prodi/jurusan Komunikasi dan Penyiaran Islam
 Prodi/jurusan Bimbingan Konseling Islam
Prodi/jurusan Manajemen Dakwah
d) Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam
 Prodi/jurusan Perbank Syariah
 Prodi/jurusan Ekonomi Syariah
 Prodi/jurusan Akutansi Syariah
 Prodi/jurusan Manajemen Zakat dan Wakaf
 Prodi/jurusan Manajemen Keuangan Syariah
 Prodi/jurusan Manajemen Bisnis Syariah
 Prodi/jurusan Pariwisata Syariah
➢ Universitas Bhinneka PGRI (UBHI) Tulungagung
a) Fakultas Sosial dan Humaniora
 Prodi/jurusan Pendidikan Ekonomi
 Prodi/jurusan Pendidikan IPA
 Prodi/jurusan Pendidikan Bahasa Inggris

Sekretariat :
Jl. Mayor Sujadi No. 172 Kel. Jepun Tulungagung
Telp. (0355) 5235566 Email : baznaskab.tulungagung@baznas.go.id
  Prodi/jurusan Pendidikan Guru Sekolah Dasar
 Prodi/jurusan Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
b) Fakultas SAINS dan Teknologi
 Prodi/jurusan Pendidikan Vokasional Teknologi Otomotif
 Prodi/jurusan Pendidikan Teknologi Informasi
 Prodi/jurusan Teknik Industri
 Prodi/jurusan Teknik Arsitektur
 Prodi/jurusan Teknik Informatika
➢ Universitas Tulungagung (UNITA)
a) Fakultas Ekonomi
 Prodi/jurusan Manajemen
 Prodi/jurusan Akutansi
b) Fakultas Hukum
 Prodi/jurusan Ilmu Hukum
c) Fakultas Pertanian
 Prodi/jurusan Agrobisnis
d) Fakultas Ilmu Sosial dan Politik
 Prodi/jurusan Administrasi Publik
 Prodi/jurusan Teknik Sipil
➢ Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI) Diponegoro Tulungagung
 Prodi/jurusan Ekonomi Syariah
 Prodi/jurusan Pendidikan Agam Islam
 Prodi/jurusan Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
➢ Sekolah Tinggi Agama Islam Muhammadiyah (STAIM) Tulungagung
 Prodi/jurusan Ekonomi Syariah
 Prodi/jurusan Pendidikan Agama Islam
 Prodi/jurusan Pendidikan Guru Madrasah Ibitidaiyah

Tulungagung, 2023

Foto
( Pendaftar )
3x4

Sekretariat :
Jl. Mayor Sujadi No. 172 Kel. Jepun Tulungagung
Telp. (0355) 5235566 Email : baznaskab.tulungagung@baznas.go.id
 SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrahmanirrahim,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .............................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................
Alamat Lengkap : .............................................................................................
.............................................................................................
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;
1. Saya satus-satunya anggota keluarga (anak) yang akan menempuh pendidikan di
perguruan tinggi (S1).
2. Saya sanggup menjaga nama baik institusi lembaga BAZNAS Kabupaten Tulungagung
dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Saya sanggup dan bersedia menjadi relawan BAZNAS Kabupaten Tulungagung saat di
butuhkan penuh waktu atau tidak penuh waktu dalam menjalankan tugas dan fungsi
sebagai relawan penerima beasiswa BAZNAS Kabupaten Tulungagung.
4. Saya sanggup mematuhi seluruh peraturan yang berlaku dalam program pendidikan
beasiswa SKSS BAZNAS Kabupaten Tulungagung.
5. Saya siap mendukung, mengikuti, dan berkontribusi dalam program-program dan
pembinaan program pendidikan beasiswa SKSS BAZNAS Kabupaten Tulungagung.
6. Saya siap menyerahkan Kartu Hasil Studi (KHS) di setiap akhir semester dan Isian
Rencana Studi (IRS) di setiap semester.
7. Saya siap menerima konsekuensi pemutusan program pendidikan beasiswa SKSS
BAZNAS Kabupaten Tulungagung jika:
7.1. Saya sebagai penerima beasiswa dikeluarkan karena alasan indisipliner,
pencemaran nama baik, dan sejenisnya,
7.2. Saya sebagai penerima beasiswa tidak memenuhi kriteria Indeks Prestasi (IP)
minimal (3.00) yang ditetapkan oleh program pendidikan beasiswa SKSS
BAZNAS Kabupaten Tulungagung.
7.3. Saya sebagai penerima beasiswa diketahui sudah pernah menikah, sudah pernah
melahirkan (bagi penerima beasiswa SKSS wanita, sudah pernah punya anak
kandung/biologis, bagi penerima beasiswa SKSS pria), dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan di perguruan tinggi sampai dengan waktu yang
dipersyaratkan menurut ketentuan.
8. Saya siap mengembalikan seluruh biaya studi yang telah diterima jika putus kontrak di
tengah jalan, dikarenakan melakukan hal-hal dalam poin 7.1, 7.2, 7.3.
Demikian pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun. Apabila terdapat kekeliruan dan kesalahan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Tulungagung, ............................... 2023

Saya yang Menyatakan,

Foto Materai

3x4 (..............................................)
Catatan: Tanda tangan di atas materai Rp 10.000,-

Sekretariat :
Jl. Mayor Sujadi No. 172 Kel. Jepun Tulungagung
Telp. (0355) 5235566 Email : baznaskab.tulungagung@baznas.go.id
 SURAT REKOMENDASI BEASISWA SKSS
BAZNAS KABUPATEN TULUNGAGUNG
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat : Jl. ………………………………………………………………
Dsn. …………………….... RT. ……. RW. ………………...
Ds. ……………… Kec ............................... Kab Tulungagung
No Handphone :
No WhatsApp :
Dengan ini saya memberikan rekomendasi kepada :
Nama Lengkap :
Alamat : Jl. ………………………………………………………………
Dsn. …………………….... RT. ……. RW. ………………...
Ds. ……………… Kec ............................... Kab Tulungagung
Nama Orangtua/Wali :
Asal Sekolah :
Hubungan Pendaftar :

Untuk mengikuti program beasiswa SKSS BAZNAS Kabupaten Tulungagung tahun 2023,
dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. …………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………..
Tulungagung, ................................2023
Pemberi Rekomendasi
UPZ …………………………

……………………………….
(Nama Lengkap, Tandatangan dan Stempel)

REKOMENDASI TAMBAHAN
Kepala Sekolah* Ketua Ta’mir Masjid/Mushola*
………………………………………………… …………………………………………………

(……………………………………….) (……………………………………….)
Muzaki/Donatur* Tokoh Masyarakat/Pengajar*
………………………………………………… …………………………………………………

(……………………………………….) (……………………………………….)

*
Coret yang tidak perlu
- Rekomendasi dari donator wajib mencantumkan bukti stor zakat/kwitansi BAZNAS 3 Bulan terakhir
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ayah :
Nomor Induk
:
Kependudukan (NIK)
Tempat dan Tanggal
:
Lahir

Nama Ibu :
Nomor Induk
:
Kependudukan (NIK)
Tempat dan Tanggal
:
Lahir

Nama Wali :
Nomor Induk
:
Kependudukan (NIK)
Tempat dan Tanggal
:
Lahir

Jl. ………………………………………………………………
Alamat : Dsn. …………………….... RT. ……. RW. ………………...
Ds. ……………… Kec............................... Kab Tulungagung
No Telepon /
:
Handphone
No WhatsApp

Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar untuk
KIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk KKS/Program Keluarga Harapan (PKH) dari mahasiswa/i
:
Nama :
Nomor Induk
:
Kependudukan (NIK)
Tempat dan Tanggal
:
Lahir
Jl. ………………………………………………………………
Alamat : Dsn. …………………….... RT. ……. RW. ………………...
Ds. ……………… Kec............................... Kab Tulungagung
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak mampu secara ekonomi.
2. Pekerjaan utama :
a. Pekerjaan Ayah : ………………………………….dengan penghasilan sebesar
Rp ................... /bulan.
b. Pekerjaan Ibu : ………………………………….dengan penghasilan sebesar
Rp .................. /bulan.
c. Pekerjaan Wali : ………………………………….dengan penghasilan sebesar
Rp ................................ /bulan.

Selain penghasilan tersebut, juga terdapat penghasilan tambahan sebesar

Rp ........................... / bulan (tulis nol jika tidak memiliki), dengan rincian sebagaiberikut :
Jenis Pekerjaan Jumlah gabungan
Nominal
No Pekerjaan
(Rp)
Ayah Ibu Wali Ayah/Ibu/Wali

3. Total pendapatan utama dan penghasilan tambahan kami (orang tua/wali) dalam satu
bulan Rp. …………………….
4. Total pendapatan utama dan penghasilan tambahan kami (orang tua/wali) dibagi
jumlah anggota dalam Kartu Keluarga (KK) keluarga di bawah Rp ............................

Pendapatan utama dan penghasilan perbulan

(Total Pendapatan dibagi dengan jumlah anggota Kartu Keluarga (KK))
P/T = (pendapatan utama dan penghasilan perbulan dibagi atau jumlah anggota Keluarga)
Rp. ................................./..................(Orang) = Rp. ......................

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tulungagung, ...............................2023

Mengetahui, Hormat Saya,

Kepala Desa/Lurah/RT/RW

Tandatangan dan Setempel Basah

Nama Jelas : Kepala Desa/Lurah/RT/RW Nama : ……………………………

 FOTO RUMAH PENDAFTAR BEASISWA
SKSS BAZNAS KABUPATEN TULUNGAGUNG

Tampak Depan

Tampak Belakang / Samping

Ruang Tamu

Dapur
Lampiran Kartu Tanda Penduduk
Lampiran Kartu Keluarga ( KK )
Lampiran Ijazah / Rapor
Lampiran Piagam Kejuaraan/Foto Usaha/Surat Aktif Organisasi