PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Pemuda No. 134 Semarang Kode Pos 50132 Telepon (024) 3515301,
Faximile (O24) 352007 1, Laman http:i/www.jatengprov.go.id
Surat Elektronik : disdikbud@jatengprov.go.id

Semarang,)fl Pesember 2021

Nomor
Sifat
lrr
SEGERA
1 /Otrz Kepada

L;mpiran 1 (satu) set Yth. Bupati/Walikota

Perihal Seleksi Beasiswa Studi Lanjut ke se -
Jawa Tengah
SMA Taruna Nusantara Magelang u.p. Kepala Dinas Pendidikan
Tahun Ajaran 202212023. Kab/Kota
di-
TEMPAT

Dalam rangka pelaksanaan program Beasiswa Studi Lanjut di SMA

Taruna Nusantara Magelang Tahun Pelajaran 202212023 disampaikan dengan
hormat hal-hal sebagai berikut :

1. Pemerintah Provinsi Jawa Tengah telah mengalokasikan anggaran untuk

penyertaan peserta didik guna mengikuti studi lanjut di SMA Taruna
Nusantara Magelang dengan seluruh pembiayaan ditanggung oleh
Pemerintah Provinsi lawa Tengah untuk selama 3 (tiga) tahun atau
sampai peserta didik dimaksud lulus,

2. Persyaratan bagi calon pesefta didik dimaksud adalah lulusan Sekolah

.Menengah Pertama (SMP) berasal dari keluarga kurang mampu yang
terdaftar dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS)
Provinsi Jawa Tengah dan persyaratan lain yang ditetapkan
sebagaimana terlampir, dengan tahapan seleksi meliputi :
a. Seleksi Administrasi.
b. SeleKi Akademik Tingkat Provinsi oleh Dinas Pendidikan Dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah.
c. Seleksi Akademik oleh Panitia Daerah Ajendam-Kodam IV Diponegoro.

3. Dalam tahapan proses seleksi administrasi, peserta seleksi diusulkan

oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota masing-masing kepada Gubernur
Jawa Tengah melalui Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Provinsi Jawa
Tengah selambat-lambatnya tanggal 10 Januari 2022, dan usulan
yang diterima setelah tanggal tersebut tidak akan diproses lebih lanjut
(tidak diikutkan dalam tahapan seleksi).

4. Usulan sebagaimana tersebut angka 3 dilampiri dengan berkas

lengkap persyaratan yang telah ditetapkan dan disampaikan dalam
bentuk Portable Document Format (PDF) dengan upload/input data dan
persyaratan ke alamat website : https://datag uru. pdkjateng. go.idltanus

5. Hasil seleksi administrasi akan diumumkan pada tanggal 12 Januari

2022 melalui alamat website : pdkjateng.go.id, dan selanjutnya peserta
yang memenuhi persyaratan akan mengikuti seleksi tahapan selanjutnya
yang waktunya akan diumumkan bersamaan dengan pengumuman hasil
seleksi administrasi.
 6. Keseluruhan proses dan tahapan seleksi tidak dipungut biaya (gratis),
dan hal-hal yang memerlukan penjelasan lebih lanjut terkait dengan
pelaksanaan seleksi program beasiswa studi lanjut di SMA Taruna
Nusantara Magelang dapat berkoordinasi dengan Bidang pembinaan SMA
melalui contact percon Sdri. Sumaryati (081237777723) dan Sdr. Andi
Prasetya (085290265500).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

PIt. KEPAI.A DINAS PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH
Kepala Biro Administrasi Pengadaan Barang/Jasa

IT. YUNI ASTUTI. MA

Pembina Utama Madya
NrP. 19620621 198709 2 001

TEMBUSAN:
1. Gubernur lawa Tengah (sebagai laporan);
2. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah;
3. BupatiArValikota se- Jawa Tengah;
4, Kepala Lembaga Perguruan Taman Taruna Nusantara (LfffN);
5, Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I s.d XIII Dinas pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah;
6. Pertinggal.
 Lampiran
Surat Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Nomor : 422.7/13152
Tanggal : 28 Desember 2021

PERSYARATAN SELEKSI ADMINISTRASI

PENJARINGAN CALON PENERIMA BEASISWA DARI KELUARGA TIDAK MAMPU
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DI SMA TARUNA NUSANTARA MAGELANG
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1. Berasal dari keluarga kurang mampu/miskin yang terdaftar dalam Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS) Provinsi Jawa Tengah;
DTKS dapat diakses melalui alamat website : https://dataguru.pdkjateng.go.id/tanus;
2. Surat daftar usulan Calon Penerima Beasiswa dari Keluarga Tidak Mampu Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah di SMA Taruna Nusantara Magelang dari Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota masing-masing;
3. Usia setinggi-tingginya 17 Tahun pada tanggal 3 Januari 2022 (dibuktikan dengan Akta
Kelahiran);
4. Surat Keterangan Kepala Sekolah :
• Tahun Pelajaran 2021/2022 masih duduk di kelas IX SMP Negeri/Swasta;
• Tidak pernah tinggal kelas pada jenjang SMP Negeri/Swasta;
• Berkelakuan baik.
5. Nilai Rapor Pengetahuan rata-rata minimal 85 dan tidak ada nilai di bawah 80 untuk mata
pelajaran Matematika, IPA, Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris pada semester I s.d. V
di kelas 7-9 SMP Negeri/Swasta, sedangkan mata pelajaran lainnya memenuhi Kriteria
Ketuntasan Minimal (KKM);
6. Jika memiliki prestasi juara lomba minimal tingkat kabupaten/kota, nilai rapor pengetahuan
rata-rata minimal 80 dan tidak ada nilai di bawah 75 untuk mata pelajaran Matematika,
IPA, Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris pada semester I s.d. V di kelas 7-9 SMP
Negeri/Swasta;
7. Melampirkan Fotocopy buku Rapor semester I s.d V, dan Kartu Pelajar yang dilegalisir
Kepala Sekolah;
8. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rokhani (dari Dokter Pemerintah/Puskesmas)
9. Bersedia tinggal di asrama selama menjalani pendidikan (dibuktikan dengan surat
pernyataan bermaterai);
10. Persetujuan orang tua/wali (dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai);
11. Bersedia dan sanggup mematuhi peraturan sekolah (dibuktikan dengan surat
pernyataan bermaterai);
12. Biodata Siswa peserta seleksi (format terlampir);
13. Surat pernyataan terkait kebenaran dokumen/data sesuai aslinya dan benar, apabila
dokumen/data tidak seuai dengan aslinya dan terdapat unsur pemalsuan, maka bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan (bermaterai);
14. Fotocopy Akte Kelahiran, Kartu Keluarga (KK) dan KTP Orangtua/Wali yang telah
dilegalisir;
15. Pas Foto menggunakan seragam sekolah, dengan warna latar biru ukuran 3 x 4 cm;
16. Fotocopy piagam penghargaan yang telah dilegalisir (apabila mempunyai).
 CHECK-LIST DOKUMEN YANG HARUS DIUPLOAD CALON SISWA

No Jenis Dokumen

Surat daftar usulan Calon Penerima Beasiswa SMA Taruna Nusantara dari Dinas
1
Pendidikan Kabupaten/Kota;

2 Fotocopy Akta Kelahiran Calon Siswa (dilegalisir);

Surat Keterangan dari Kepala Sekolah (1. Tahun Pelajaran 2021/2022 masih duduk di
3
kelas IX SMP; 2. Tidak pernah tinggal kelas; 3. Berkelakuan baik);

4 Fotocopy Buku Rapor semester I s.d V (dilegalisir Kepala Sekolah);

5 Fotocopy Kartu Pelajar (dilegalisir Kepala Sekolah);

6 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rokhani (Dokter Pemerintah/Puskesmas);

Surat Pernyataan bersedia tinggal di asrama selama menjalani pendidikan

7
(bermaterai);

8 Surat Pernyataan Persetujuan Orangtua/Wali (bermaterai);

9 Surat Pernyataan bersedia dan sanggup mematuhi peraturan sekolah (bermaterai);

10 Biodata Siswa Calon Peserta Seleksi;

Surat pernyataan terkait kebenaran dokumen/data sesuai aslinya dan benar

11
(bermaterai);

12 Fotocopy Kartu Keluarga (KK) (dilegalisir);

13 Fotocopy KTP Orangtua/Wali (dilegalisir);

14 Pas Foto menggunakan seragam sekolah, dengan warna latar biru ukuran 3 x 4 cm;

15 Fotocopy Piagam Penghargaan apabila mempunyai (dilegalisir).

Mohon perhatian :
1. Setelah semua dokumen fisik kelengkapan administrasi di atas diupload/diunggah
oleh siswa, berkas diserahkan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota masing-
masing;
2. Dokumen fisik yang diserahkan sejumlah 2 (dua) rangkap terdiri :
- 1 (satu) berkas asli → tanda tangan asli dan cap basah;
- 1 (satu) berkas fotocopy.
3. Untuk format lampiran dapat diunduh pada website : https://dataguru.pdkjateng.go.id/tanus.
 KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN
Nomor : ............

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP ...................................................

Menerangkan :

Nama : ...........................................................
NISN : ...........................................................
Kelas : ...........................................................
Alamat Rumah : ...........................................................

Bahwa peserta didik kami sebagaimana tersebut di atas :

1. Pada Tahun Pelajaran 2021/2022 masih duduk di kelas IX SMP;
2. Tidak pernah tinggal kelas;
3. Berkelakuan baik.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan atas keterangan tersebut kami siap bertanggungjawab atas
kebenarannya.

......................, ..... Januari 2022

KEPALA SMP .......................

................................................
N I P .....................................
 BIODATA CALON PENERIMA BEASISWA DARI KELUARGA TIDAK
MAMPU PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DI SMA TARUNA NUSANTARA MAGELANG
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Diisi dengan huruf KAPITAL

1. Nomor ID-DTKS : ..............................................................................................

2. NISN : ..............................................................................................
3. Nama Lengkap : ..............................................................................................
4. Tempat, Tgl. Lahir
Tgl (DD) Bln (MM) Thn (yyyy)

5. JenisKelamin : Pria/Wanita*)
6. Nomor Induk Siswa : .............................................................................................
7. Kelas : .............................................................................................
8. Asal Sekolah : .............................................................................................
9. NPSN Sekolah Asal : .............................................................................................
10. Alamat Sekolah : .............................................................................................
11. Kabupaten/Kota : .............................................................................................
12. Orang Tua
Nama Ayah : ..............................................................................................
Nama Ibu : ..............................................................................................
13. Alamat Rumah : ..............................................................................................

14. Nomor Telp. Orang Tua : ..............................................................................................

15. Nomor Ponsel Siswa : ..............................................................................................
16. E-mail Siswa : ..............................................................................................

............................, ......... Januari 2022

Peserta,

………………………………………..
(tanda tangan &nama siswa)

*) Coret yang tidak perlu/sesuaikan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................
NISN : ..............................................................................................
Asal Sekolah : ..............................................................................................
Alamat
Jalan : ..............................................................................................
: RT. ..... RW. .....
Kelurahan/Desa : ..............................................................................................
Kecamatan : ..............................................................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada Penerimaan Siswa
Calon Penerima Beasiswa dari Keluarga Tidak Mampu Pemerintah Provinsi Jawa Tengah di
SMA Taruna Nusantara Magelang Tahun Pelajaran 2022/2023 dapat saya
pertanggungiawabkan kebenaran data dan faktanya, maupun cara perolehannya;
2. Apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar,
maka saya siap menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah meskipun saya dinyatakan
diterima dalam proses seleksi.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab
dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

............................., .......... Januari 2022

Mengetahui,
Orangtua/Wali Yang membuat

Materai
Rp. 10.000,-

................................ ......................................
 SURAT PERNYATAAN
PELIMPAHAN WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
PENDIDIKAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ...................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

Sebagai Orangtua/Wali siswa dari :

Nama : ...................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ...................................................................................
NISN : ...................................................................................
Asal Sekolah : ...................................................................................
Kelas : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada anak saya sebagai berikut :
1. Melimpahkan wewenang dan tanggung jawab dalam hal pembelajaran, pelatihan,
dan pengasuhan terhadap siswa kepada SMA Taruna Nusantara;
2. Menyerahkan wewenang dan tanggung jawab pengasuhan terhadap siswa kepada
SMA Taruna Nusantara;
3. Menyerahkan penegakan disiplin pada aspek pembelajaran, pelatihan, dan
pengasuhan siswa yang sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang telah
ditetapkan SMA Taruna Nusantara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………………….., ….. Januari 2021

Orangtua Siswa/Wali,

Materai
Rp. 10.000,-

................................
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENTAATI PERATURAN DAN KETENTUAN
YANG BERLAKU DI SMA TARUNA NUSANTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................
NISN : ..............................................................................................
Asal Sekolah : ..............................................................................................
Alamat
Jalan : ..............................................................................................
: RT. ..... RW. .....
Kelurahan/Desa : ..............................................................................................
Kecamatan : ..............................................................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sanggup

melaksanakan semua peraturan dan ketentuan yang berlaku di SMA Taruna Nusantara,
terutama tentang hal-hal sebagai berikut :
1. Menjunjung tinggi dan memegang teguh Kode Kehormatan Siswa SMA Taruna Nusantara;
2. Menaati dan melaksanakan Peraturan Kehidupan Siswa (Perdupsis) SMA Taruna Nusantara;
3. Menaati dan melaksanakan Peraturan Urusan Dinas Dalam;
4. Menjaga keamanan, keselamatan, dan kesehatan diri;
5. Mentaati dan melaksanakan segala peraturan dan ketentuan tertulis/tidak tertulis yang
dikeluarkan oleh pemerintah atau pejabat yang berwenang serta semua peraturan dan
ketentuan yang dikeluarkan SMA Taruna Nusantara.

Apabila saya melakukan pelanggaran atas ketentuan tersebut, saya sanggup menerima
sanksi apapun yang diterapkan oleh SMA Taruna Nusantara, termasuk hukuman berat yang
dijatuhkan dengan/tanpa peringatan sebelumnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

............................., .......... Januari 2022

Mengetahui,
Orangtua/Wali Yang membuat

Materai
Rp. 10.000,-

................................ ......................................