KEMENTERIAN AGAMA RI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERISUNAN AMPEL SURABAYA

Jl. Jend. A. Yani 117 Surabaya 60237 Telp. (031) 8410298 Fax. (031) E4i3300
Vvebsile : w1t0,Y"uinr&v,aq.id€-Mail : info@uineby.ac.id
t,IN SUNAN AMPTL
SURAB

NOTA DINAS
Nomor: B- 1738/Un.o7 I R I R3 I PP.oo.e I 08 I 2o2o

Yth Dekan
Dari Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama
Perihal Pendaftaran Calon Penerima KIP Kuliah UIN Sunan Ampel Surabaya
Tanggal 26 Agustus 2020

Assclamu'al.g;lkrlm Wr, Wb

Dengan hormat, berdasarkan KMA Nomor 565 Tahun 2O2A tentang

perubahan atas KMA Nomor 361 Tahun 2O2O tentang Pedoman Program KIP
Kuliah pada mK dan KMA Nomor 565 Tahun 2O2O Perubahan atas
v Keputusan Menteri Agama Nomor 36 I Tahun 2O2O tentang Pedoman
Program KIP Kuliah pada Perguruan Tinggi Keagamaan, maka UIN Sunan
Ampel Surabaya melakukan Pendaftaran Calon Penerima KIP Kuliah bagi
Mahasiswa tahun akademik 2AL9l2O2O dan Mahasiswa baru tahun
akademik 2O2O|2A21 yang berasal dari keluarga tidak mampu dan memiliki
keterbatasan ekonomi tetapi mempunyai potensi akademik yang baik.
Adapun syarat dan ketentuan sebagaimana terlampir.
Maka dalam rangka penyelenggaraan dimaksud, mohon berkenan
kepada Bapak/lbu Dekan agar kiranya mensosialisasikan program
dimaksud kepada mahasiswa yang memenuhi persyaratan, untuk mengikuti
Pendaftaran secara online Calon Penerima KIP Kuliah.Adapun pelaksanaan
program dimaksud, akan disampaikan lebih lanjut.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Wossg.llrinlu' alql.kurn Wn Wb,

Rektor Bidang Kemahasiswaan dan

7
Tembusm:
LRektor sebagat laporan
2.Kepala Biro pada UIN Sunan AmPel
L"ampiran Nota Dinas wal<il Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama
Nomor : B- 1738/Un.07l0 1 /R/R3/Pp.04 / 08 / 2a2o
Tanggal : 26 Agustus 2020
Perihal : Pendaftaran online Calon Penerima KIp Kuliah UiN Sunan Ampel
Surabaya

A. Persyaratan Calon Penerima KIP Kuliah

1) Mahasiswa baru lulusan MA/MAK/sMTK/sMAK/sMA/sederajat pada
tahun berjalan dan maksimal2 tahun sebelumnya;
2) Mahasiswa yang sedang menempuh studi pada angkatan satu tahun
sebelumnya;
3) Memiliki keterbatasan ekonomi tetapi memiliki potensi akademik baik
yang didukung bukti dokumen yang sah;
4l Mahasiswa yang terdampak Covid-19 dikarenakan status orang tua/wali,
meninggal dunia dan mengalami pemutusan hubungan kerja (pHK);
5) Tidak terlibat danlatau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi yang
bertentangan dengan Pancasil,a dan Negara Kesatuan RI dibuktikan
dengan penandatanganan Pakta Integritas. (Lampiran Form I );
6) Sanggup tidak menikah selama menerima Program KIP Kuliah. (l,ampiran
Form I);

B. Pembuktian Pemenuhan Persyaratan

1) Keterbatasan ekonomi dibuktikan dengan kepemilikan program bantuan
nasional dalam bentuk Kartu Indonesi I'>intar (KIP) atau Kartu Keluarga
Sejahtera (KKS) atau Kartu Jakarta Pintar (KJP);
2) Apabila mahasiswa belum memiliki KIP atau orang tua lwali belum
memiliki KKS, maka dapat tetap mendaftar untuk mendapatkan KIP
Kuliah asalkan memenuhi persyaratan tidak mampu secara ekonomi
sesuai dengan ketentuan, yang dibuktikan dengan pendapatan kotor
gabungan orang tua/wali maksimal sebesar Rp. 4.000.O00 (empat juta
rupiah) per bulan atau pendapatan kotor gabungan orang tua/wali dibagi
jumlah anggota keluarga maksimal Rp. 750.000 (tujuh ratus lima puluh
ribu rupiah) per bulan.
3) Pembuktian poin A huruf 4 adalah :
a. meninggal dunia dibuktikan dengan surat keterangan kematian
dari rumah sakit atau pemerintah setempat;
b. pemutusan hubungan kerja dibuktikan dengan surat keterangan
PHK dari perusahaan atau tempat kerja.

C. Persyaratan Akreditasi Prodi

Bagi mahasiswa calon penerima KIP Kuliah UIN Sunan Ampel Surabaya, baik
yang berasal dari mahasiswa tahun akademik 2Ol9/202O ataupun mahasiswa
 baru tahun akademrk 2o2ol'2021 merupakan mahasiswa pada Fakultas da:l
Program Studi dengan Akreditasi A, B dan C.

D. Prosentase Pendistribusian Calon Penerima KIp Kuliah

1) Jumlah Program Studi yang memenuhi persyaratan dengan akreditasi A ,
B dan C adalah 43 prodi (data dari LPM) ;
2) Bagi mahasiswa baru tahun akademik 2A2A12021 adalah 75Yo dari
jumlah quota yang diterima UIN Sunan Ampel Surabaya;
3) Bagi mahasiswa tahun akademik 2O|9/2O2O adalah 25%o d,ai jumlah
quota yang diterima UIN Sunan Ampel Surabaya;
4) Penetapan prosentasi antara mahasiswa tahun akademik 2O2O/2O2|
sebesar 75o/o dan mahasiswa angkatan 2O19|2O2A adalah 2\oy'o,
dikarenakan bagi mahasiswa Lama telah mendapat fasilitas program
Bidikmisi pada tahun 2019.

E. Mekanisme Pendaftaran Calon Penerima KIP Kuliah

Mekanisme pendaftaran calon penerima KIP Kuliah adal,ah sebagai berikut :
1) Calon penerima mendaftarkan dengan mengisi formulir pendaftaran yang
telah di sediakan
2) Link yang dapat digunakan di alamat : Informasi men.yusul
3) Melengkapi berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :
a. Fotokopi KTP dan KTM (mahasiswa tahun akemik 2OI9|202A) serta
KSK;
b. Fotokopi Kartu Indonesia Pintar untuk PIP/Kartu Keluarga
Sejahtera untuk PKH/Karlu Jakarta Pintar (IilP);
c. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 sbanyak 3 (tiga) lembar;
d. Fotokopi rapor semester I s.d 6 yang dilegalisasi oleh Kepala
Madrasah/ Sekolah;
e. Fotokopi ljaz:-}r beserta transkrip nilai yang dilegalisasi oleh Kepala
Madrasah/Sekolah;
f. Menunjukkan prestasi (karya) yang telah dicapai di SL'IA dan /atau
selama menjadi mahasiswa bagr mahasiswa tahun akademik
2Ol9l2O2O, dibuktikan dengan sertifikat at.u surat keterangan
I"ainnya;
g. Fotokopi rekening listrik, pemakain air (iika ada) dalam bulan
terakhir dan/atau bukti pembayaran PBB tahun terakhir dari
orang tua/wali sebagai bukti kepemilikan tanah/rumah;
h. Menunjukkan penghasilan orang tua/wali bagi calon penerima
yang tidak memiliki Kartu lndonesia Pintar untuk PIP/Kartu
Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar(f"ampiran form
7l;
i. Menandatangani pakta integritas (Lampiran form 1)
 j' semua dokumen di scan dan di upload ke pendaftaran secara
online
4) Mengikuti seleksi calon penerima program KIp Kuliah yang ditetapkan
oleh UIN Sunan Ampel Surabaya

F. Mekanisme Seleksi Pendaftaran Calon Penerima KIP Kuliah

Penyelenggaraan seleksi calon penerima KIP Kuliah yang memenuhi persyaratan
dengan urutan skala prioritas sebagai berikut :
1) Mahasiswa yang tidak mampu secara ekonomi tahun akademik
2A2Ol2021 dan memiliki salah satu KIP/KKS/KJP
2) Mahasiswa yang tidak mampu secara ekonomi tahun akademik
2Ol9l2O2O dan memiliki salah satu KIP/KKS/KJP
3) Mahasiswa yang terdampak Covid-l9 dikarenakan status orang
\- tua/wali, meninggal dunia dan mengalami pemutusan hubungan kerja
(PHK);
4) Untuk pembagian prosentasi quota pada poin a dan b di atas telah
ditentukan sebagaimana pada huruf D poin 2 dan 3
5) Pertimbangan seleksi calon penerima memperhatikan potensi akademik
dan capaian prestasi non akademik mahasiswa

G. Mekanisme Penetapan
Setelah dilakukan seleksi calon penerima KIP Kuliah UIN Sunan Ampel
Surabaya, akan ditetapkan berdasarkan Keputusan Rektor dan akan
disampaikan kepada Direktur Jenderal Pendidikan Islam Direktorat Jnderal
pendidikan Islam Kementerian Agama RI, serta disampaikan pula kepada para
Bapak/Ibu Dekan untuk dipedomani.

akil Rektor Bidang Kemahasiswaan

v
Tembusan:
l.Rektor sebagai laporan
2.Kepala Biro pada UIN Sunan Ampel Surabaya.