PENGUMUMAN

Nomor: /Un.04/R/09/2022 TENTANG

PENYAMPAIAN BERKAS PROGRAM KIP KULIAH REKRUTMEN BARU
KEMENTERIAN AGAMA RI PADA SULTAN SYARIF KASIM RIAU TAHUN
2022
Yth. Dekan
Fakultas pada I—IIN Sultan Syarif
Kasim Riau
Assalamu'alaikum warahmatullahi wabarakatuh.
Menindaklanjuti surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 6742
tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis Program Kartu Indonesia Pintar Kuliah pada Perguruan
Tinggi Keagamaan Islam Tahun Anggaran 2022. sehubungan ini kami sampaikan kepada
mahasiswa baru Angkatan 2022 sebagai berikut :
Jadwal Dokumen Berkas Peßyaratan Beasiswa
Uraian Kegiatan Jadwal Kegiatan
persiapan 02 s.d. 08 September 2022
2 Upload Berkas Persyaratan Pengajuan 08 s.d. 12 SOtember 2022
Dokumen Beasiswa (ke link
htt s km menggunakan akun iraise
sesuai petunjuk teknis seb imana tertam
3 Penyerahan Berkas Dokumen Beasiswa ke 08 s.d. 15 September 2022
Fakultas
4 Dokumen Beasiswa oleh 16 s.d. 21 September 2022
FakultaB
5 penyerahan Ookurnen Beasiswa ke Bagian 22 September 2022
Kemahasiswaan dan Alumni
6 Verifikasi Berkas oleh Bagian 23 s.d. 27 September 2022
Kemahasiswaan dan Alumni
7 Rapat Koordinasi Pimpinan 28 September 2022

8 Pengajuan dokurnen pencairan beasiswa 29 September 2022

9 Pelaporan 05 Oktober 2022

Persyaratan Cajon Penerima
Persyaratan calon penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru Angkatan Tahun 2022
Bebaqai berikut .
 1. Mahasiswa baru lulusan MAMAK,Oiniyah FormaVSMA/sederajat an*atan tahun
2020. tar-,un 2021, dan 2022;
2. Mernilikiketerbatasan ekonomi dan merniliki potensi akademik baik yang didukung bukti
dokumen yang sah:
3. Mahasiswa yang terdampak CovW19 üarenakan status orang tuatwali. rneninggal dunia
dan mengalami pernutusan hubungan kerja (PHK);
4. Mahasiswa difabel yang mengalami cacat bawaan/akibat kecelakaan dan dapat
mengikuti studi secara balk;
5. Tidak tertibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi yang
bertentangan dengan Pancasila. I-JUD 1945. Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Pemerintah dibuktikan dengan penandatanganan pakta integritas:
6. Sanggup Ydak n•Enikah selama rnenerima program KIP Kuliah:
Pernbuktian pemenuhan peryaratan:
a. Keterbatasan ekonomi dibuktikan dengan kepemilikan program bantuan
nasional dalam bentuk Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau Kartu Keluarga
Sejahtera (KKS). atau Kartu Jakarta Pintar (KJP).
b. Apabila mahasiswa belum memiliki KIP atau orang tua/wali belummemiliki
KKS. maka dapat tetap mendaftar untuk mendapatkan KIP Kuliah asalkan
memenuhi persyaratan tidak mampu secara ekonomi sesuai dengan ketentuan,
yang dibuktikan dengan pendapatan kotor gabungan orang tua/wali maksimal
sebesar Rp4.OOO.OOO,OO (empatjuta rupiah) per bulan atau pendapatan kotor
gabungan orang tua/wali dibagi jumlah anggota keluarga maksimal
(tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) per bulan dibuktikan dengan
mengisi form surat keterangan yang ditandatangani dan disahkan oleh
pemerintah setempat.
c. Mahasiswa yang terdampak Covid-19 dikarenakan status orang tua/wali
meninggal dunia dibuktikan dengan surat keterangan kematian dari rumah sakit
atau pemerintah setempat.
d. Mahasiswa yang terdampak Covid-19 dikarenakan status orang tuaJwali
mengalami pernutusan hubungan kerja (PHK) dibuktikan dengan surat
keterangan PHK dari perusahaan atau tempat kerja.
e. Mahasiswa difabel yang mengalami cacat bawaan/akibat kecelakaan dibuktikan
dengan surat keterangan dari pimpinan sekolah asal;
Ill. Mekanisme Pendaftaran
1. Mahasiswa,q tidak diperbolehkan Mendaftar 2 (dua) atau lebih Beasiswa yang ada:
2. Melakukan pendaftaran secara online pada htlps.jwww.beasiswa.uinsuska.ac
dengan menggunakan username dan password akun iRaise;
3. Melengkapi berkas-berkas persyaratan sebagai berikut: Melengkapi berkas-
berkas persyaratan sebagai berikut:
a. Mengajukan surat permohonan ke Rektor UIN Sultan Syarif Kasim Riau sebagai
calon penerima Program KIP KLiiah Rekrutmen Baru Tahun 2022. surat
permohonan harus diketik dengan rapi (Lampiran form
b. Biodata Pemohon (Lampiran form 2);
c. Melampirkan Surat Pernyataan Keabsahan Data (Lampiran form 3);
d. Telah memiliki NIM (Nomor Induk Mahasiswa) I-JIN Sultan Syarif Kasim Riau
dibuktjkan den-gan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM); Fotokopi KTP pemohon;
 Fotokopi KTP orang tuatwali atau surat ketemgan dornisili yang oleh
Kepala DesalLurah;
g. Fotocopy Kartu Keluarga;
h. Fotokopi Surat Kernaban orang tua (bagi anak yatim/piatu);
Fotokopi Surat Keterangan Cerai (bagi orang tua bercerai):
Asli Surat Keterangan T'dak Mampu yang dikeluarkan Oleh Kepala DesalLurah:
k. Kartu Indonesia Pintar dilegalisir Dinas Sosia' (jika ada);
Kartu Keluarga Sejahtera dilegalisir Dinas Sosial Oika ada):
m. Kartu Program Keluarga Harapan dilegalisir Dinas Sosia' (jika ada):
n. Asli Surat Keterangan Basis Data Terpadu/DTKS dari Dinas Sosial (jika ada)
o. Kartu Jakarta Pintar (KJP) dilegalisir Dinas Sosial (jika ada):
p. Asli slip gaji I surat keterangan penghasilan kedua orang tua atau wali
penanggung biaya kuliah terdiri dari ayah dan ibu
- Jika PNS/TNl/POLRVKaryawan, slip gajinya ditandatangani oleh bendahara
- Jika Wraswasta. slip gajinya berupa Surat Keterangan Penghasilan yang
ditandatangani oleh LurahXepala Desa:
- Jika tidak bekerja melampirkan Surat Keterangan Tidak Berpenghasilan yang
ditandatangani oleh Lurah / KepalaDesa;
- Jika pensiunan, melampirkan Surat Pensiun;
- Jika Sudah meninggal, melampirkan Surat Kematian.
q. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakultas;
Asli Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Fakultas;
S. Asli Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dan Fakultas; Asli
Keterangan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Fakultas:
u. Pas Poto bewarna ukuran 3x4 sebanyak 3 Oiga) Lernbar. 1 (satu) lernbar
ditempel di form biodata pen•wh-on dan 2 lembar ditempel diatas kertas Kwarto
(A4):
v. Fotokopi Rapor Kelas 10 s.d. 12 (sernester 1 s.d 6) dilegalsir oleh Kepala
Madrasah/Sek01ah:
w. Fotokopi Ijazah SMNSederajat yang dilegalisir oleh Kepala Madrasah/Sekolah:
x. Fotokopi Transkñp Nilai SMAJSederaiat yang dgegalisir oleh Kepala
Madrasah/Sekolah;
y. Fotokopi Rekening Listrik bulan terakhir (apabila tersedia abran listrik) atau
Surat keterangan dari Kepa/a Desa/Kelurahan:
Bukti pernbayaran PBB (jika ada) dari orang tuatwali;
Mengisi Form Surat Pernyataan Penghasi/an Orang Tua menyatakan bahwa tidak
mampu secara ekonomi. pendapatan kotor gabungan di bawah Rp4.OOO.OOO.OO.
atau pendapatan kotor gabungan dibagi jumlah angggaran keluarga di bawah
(Lampiran form 4); Pakta Integritas (Lampiran form 5):
Menunjukkan prestasi non akademik yang telah dicapai di SLTA dibuktikan
dengan sertifikat atau surat keterangan lainnya (jika ada);
Foto rumah yang telah di cetaWprint ditanda tangani oleh Ketua RT dan diketahui
Oleh LurahfKepala Desa, masing — masing berupa:
a. tampak depan;
b. tampak ruang tamu:
c. tampak ruang tidur.
 d. Dapur / WC:
dd. Fotokopi Nomor Rekening Bank Syariah Indonesia atas nama calon penerima
Program KIP Kuliah Rekrutrnen Baru yang dilegalisir pihak bank:
ee. Mengisi Surat Pernyataan penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru Tahun
Anggaran 2021 (Lampiran form 6); ff. Mengisi Form Kwitansi Dana program
Program KIP Kuljah Rekrutmen Baru Perguruan Tinggi Keagamaan Islam
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agarna RI (Lampiran form 7)'
4. Berkas pengajuan Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru Tahun 2022 dimasukan
dalam plastik tulang wama Biru.

Dernikian karni sarnpaikan. agar dapat dipedomani dan dilaksanakan.

 Pekanbaru, 09 September 2022
Kepada
Yth. Rektor
LJIN Sultan Syarif Kasim Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya Yang bertanda tangan
Nama : Abelya Agusfiranda
Tempat. tanggal lahir : Tanjung / 10 Agustus 2003
Alamat : Dusun V Desa Tanjung Kec. Koto Kampar Hulu
Nornor Induk Mahasiswa : 12210825543
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Program Studi : Pendidikan Guru MI
Semester : I (Satu)
No. HP/WA Aktif : 0822 9757 7536

Sebagai mahasiswa di (UIN Sultan Syarif Kasim Riau. dengan ini Saya mengajukan
permohonan sebagai Calon penerima Prograrn KIP Kuliah Rekrutmen Baru Tahun 2022.
Sebagai bahan pertirnbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Mengajukan surat permohonan ke Rektor UIN Sultan Syarif Kasim Riau sebagai calon
penerima KIP Kuliah Rekrutmen Baru Tahun Anggaran 2022 (lampiran Form 1)
2. Curiculum Vitae (Lampiran Form 2)
3. Kartu tanda Mahasiswa (KTM)
4. Fotocopy Pemohon
5. Fotocopy KTP Orang Tua/Wali atau surat keterangan domisili yang dikeluarkan oleh
kepala Desa/Lurah
6. Fotocopy kartu keluarga
7. Asli surat keterangan tidak mampu yang dikeluarkan oleh kepala Desa/Lurah
8. Kartu Indonesia pintar dilegalisir oleh Dinas Sosial (jika ada)
9. Kartu keluarga sejahtera dilegalisir oleh Dinas Sosial (Jika ada)
10. Kartu Program keluarga harapan dilegalisir oleh dinas social (jika ada)
11. Asli slip gaji/surat keterangan penghasilan kedua orang tua atau wali penanggung biaya
kuliah terdiri dari ayah dan ibu.
12. Asli surat keterangan aktif kuliah dari fakultas
13. Asli surat keterangan berkelakuan baik dari fakultas
14. Asli keterangan tidak sedang menerima beasiswa dari fakultas
15. Pas photo warna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar ditempelkan diatas kertas
16. Fotocopy rapor semester I – VI (Satu – Enam) dilegalisir oleh kepala sekolah
17. Fotocopy ijazah SMA/Sederajad yang dilegalisir oleh kepala sekolah
18. Fotocopy transkip nilai SMA/Sederajat yang dilegalisir oleh kepala sekolah
19. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir
20. Pakta integrasi bermaterai Rp. 10.000 (lampiran form 4)
21. Menunjukkan prestasi non akademik yang telah dicapai di SLTA dibuktikan dengan
sertifikat atau surat keterangan lainnya (jika ada)
22. Foto rumah yang telah dicetak / print ditanda tangani oleh RT dan diketahui oleh kepala
Desa masing – masing berupa :
a. Tampak depan
b. Tampak ruang tamu
c. Tampak ruang Tidur
d. Dapur / WC
23. Fotocopy nomor rekening Bank Syariah Indonesia atas nama calon penerima program
KIP kuliah rekrutmen baru dilegalisir pihak bank.
24. Mengisi surat pernyataan penerima program KIP kuliah rekrutmen baru tahun anggaran
2022 bermaterai Rp. 10.000 (lampiran form 5)
25. Mengisi form kwitansi dana program KIP kuliah rekrutmen baru perguruan tinggi
keagamaan islam direktorat jendral pendidikan islam kementerian agama RI (lampiran
form 6)

Dernikian permohonan mi dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas

perhatian dan bantuan Bapak. Saya ucapkan terirna kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp.
10.000

Abelya Agusfiranda

ΒΙΟΟΑΤΑ PEMOHON

PhOtO
3x4
DATA PRIBADI
ΝΑΜΑ : ………………………………..
ΤΕΜΡΑΤ TANGGAL LAHIR : ………………………………..
JENlS ΚΕLΑΜΙΝ : ………………………………..
AGAMA : ………………………………..
TlNGGl BADAN BERAT ΒΑDΑΝ : ………………………………..
ΑLΑΜΑΤ : ………………………………..
NO HP/WA AKTlF : ………………………………..
EMAlL : ………………………………..
NAMA ORANG ΤUA
a. ΑΥΑΗ : ………………………………..
b. ΙΒU : ………………………………..
ΑLΑΜΑΤ ORANG TUA : ………………………………..
ΝΟ HPWA AKTlF ORANG ΤUA : ………………………………..

RIWAYAT PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH/PERGURUAN JENJANG
TAHUN
TINGGI PENDIDIKAN

RIWAYAT ORGANISASI
TAHUN NAMA ORGANISASI

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

TAHUN SERTIFIKAT/PIAGAM
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Muhammad Salidin
NIK :
NIM :
Tempat. tanggal lahir : Tanjung / 14 Juni 2003
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Kec. Koto Kampar Hulu
Perguruan Tinggi : Dakwah dan Komunikasi
Program Studi : Ilmu Komunikasi
Semester : I (Satu)
No. HP/WA Aktif : 0822 7414 1505

Dengan ini sungguh-sungguh tnenyatakan bahwa •

1. Seluruh pemyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen Yang saya larnpirkan
dałam berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen berkas permohonan ini.

Dernikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenamya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen Yang Saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pernalsuan. maka seluruh keputusan Yang telah ditetapkan
berdasar*an berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi
Sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan Yang berlaku.

Pekanbaru, 08 September 2022

Yang mernbuat pemyataan,

Materai 10000

…………………………
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………
NIK : ……………………………
TTL : ……………………………
Alamat : ……………………………
Hp/WA : ……………………………
Adalah orang tuatwali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar
untuk PIP,Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar (KJP) dari
mahasiswa/i:
Nama : ……………………………
NIK : ……………………………
TTL : ……………………………
Alamat : ……………………………
Hp/WA : ……………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonorni
2. Pendapatan kotor gabungan kami di bawah Rp4.OOO.OOO.OO (empatjuta rupiah):
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di bawah
Rp750.OOO.OO (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah). Apabila saya melanggar bal-hal
yang telah saya nyatakan dalarn Surat Pernyatan ini. saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang beriaku
Pekanbaru, 08 September 2022
Mengetahui, Hormat Saya,
Kepala Desa

Materai Rp.
10.000

……………………… ……………………….
 PAKTA INTEGRITAŞ

Yang bertanda tangan dibawah ini '

Nama : Nur Muhammad Salidin
NIK :
NIM :
Tempat. tanggal lahir : Tanjung / 14 Juni 2003
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Kec. Koto Kampar Hulu
Perguruan Tinggi : Dakwah dan Komunikasi
Program Studi : Ilmu Komunikasi
Semester : I (Satu)
No. HP/WA Aktif : 0822 7414 1505

Dalam rangka melaksanakan program KIP Kuliah tahun anggaran 2022, dengan İni
menyatakan bahwa saya
Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus tepat waktu:
2. Tidak tertibat dan/atau terindikaşİ mengİkuti kegiatan/organişaşi anti Pancasila.
UUD 1945. Negara Kesatuan Republik Indonesia dan pemerintah:
3. Akan menggunakan dana Beasiswa KIP Kuliah sebagaimana petunjuk teknis Beasiswa
KIP Kuliah;
4. Belum/sanggup tidak menikah selama menerjma program KIP Kuliah; dan
5. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima program KIP Kuliah.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS İni. saya berşedia dikenakan şankşi şeşuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
Pekanbaru, 08 September 2022
Hormat Saya

Materai Rp.
10.000

………………………..
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai peneıima Program KIP Kuliah U'N
Sultan Syarİf Kasim Rjau Tabun 2022:
Nama
Jenis Kelamin
Fakültaş
Program Studi
No HP,WA Aktif
Alamat thang Tua

NO HPNVA Orangtua .
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
Bahwa data dan Informaşi yang saya berikan pada saat menddtar şebagaİ calon penerima
Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru adalah sesuai dengan keadaan saya yang
şebenamya.
2. Apabila dikemudian hari panitia seleksi penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru
UIN Sultan Syarif Kasim Riau melakukan survei ke rumah saya dan atau atas dasar
laporan dari mahaşişwa lainnya, dan temyata saya terbuktİ memberikan informaşi yang
tidak sesuai dengan keadaan sebenamya / palsu I direkayasa maka saya bersedia
dikeluathan sebagaİ mahasiswa U'N Sultan Syarİf Kasim Riau (drop out).
3. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) tepat pada jadwal yang telah ditetapkan
sebanyak RP. 2.400.000.-
4. Program KIP Kuliah Rekrutmen Bam akan diberhentikan jika saya nwndapat nilaİ
İndeks Prestasi (IP) di bawah 3.00.
5. Program KIP Kuliah Rekrutrnen Bam akan diberhendkan jika saya menpmbİl Cütİ
Kuliah (Masa Langkau) atau Alpa Studİ atau mengundurkan diri
6. Program KIP Kuliah Rekmtmen Baru akan diberhenükan apabila saya mendapat
Beasİswa lainnya_
7. Program KIP Kuliah Reknıtmen Bam akan diberhentikan apatila saya melanggar kode
etik mahasisva.
8, Tidak akan menikah selama penyelesaian masa studi 8 Semester. Jika saya menikah
dalam muşa 8 semester maka saya berşedia diberhentikan şebagi penerima Program
KIP Kuliah Rekrutmen Baru dan beasiswa saya dialihkan ke penerima lainnya.
9. Menyerahkan berkas Laporan Peılanggungjawaban uang Program KIP Kuliah
Rekrutmen Baru fotocopy Kartu Haşil Stildi (KHS) unluk Semester GanjİI paling
lambat tanggal 31 Agustus dan unluk Semester Genap paling lamba! tanggal 28
Februari, Jika saya tidak membehkan laporan pada jadwal yang ditetapkan di ataş. maka
saya dinyatakan mengundurüan diri şebagai penerima program KIP Kuljah Rekrutmen
Bam,
10. Selama rnenjadi penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru UIN Suska Riau saya
tidak akan tertibat şebagai pengguna atau pengedar narkotika. psikotropika atau Zat
Adiktjf lainnya. sepertj rokok.
11. Selarna merüadi penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru LJIN Suska
Riau, saya tidak tertibat dalam organisasi Yang dilarang pemerintah.
12. Bahwa saya akan mernpergunakan uang Beasiswa Yang saya terima untuk kepenüngan
perkuliahan saya_
13. Bahwa saya tidak akan melibatkan diri menuntur tentang LJang Kuhah Tunggal
(OKT) Yang telah menjadi kebijakan pemerintah pusat Yang tertuang dalam
aturan keputusan Kementerian Agama RI, Jika Saya tedibat maka saya bersedia
diberhentikan Program KIP Kuliah;
14, Saya siap apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa tidak tersedia
adanya rasionalisasi/pengurangan pagu anggaran beasiswa di Kernenterian
Agarna RI sena peraturan dan ketentuan Yang beriaku.
15. Bahwa saya bersedia diberhentikan sebagai penerima Program KIP Kuliah jika
saya tidak mematuhi ketentuan Yang telah ditetapkan.
Dernikjanlah surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani secara sadar. tanpa

adanya tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagairnana

rnestinya.
Menyetujui,
Orangtua/ Wali. Pernohon beasiswa.
 Materai 10.000

'Gama 'enqkap
Lampiran rom 7
KWITANSI

Nomor Urut SK : (diisi no. urut dalam SK)

Sudah diterima dari Peiabat Pembuat Kornitrnen Direktorat Pendidikan Tinggi

Keagamaan Islam Direktorat Jenderal Pendidikan Islarn
Kernenterian Agama RI
Banyaknya IJang • Enam Juta Enam Ratus Rupiah
Untuk pernbayaran Dana Program KIP Kuliah perguruan Tinggi Keagamaan
Islam Negeri Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat
Komitmen
„ Tahun Tanggal.

Hormat Kami.
 & Materai Rp. 10.000..

Narna Penerirna
NIM
ΡΕΤΙΙΝ,ΙΙ.ΙΚ ΤΕΚΝΙς CARA 1JPLOAD ΟΑΤΑ ΟΙ APUKASl BEASlSWA
1. https:neasiswa.uin-suska.ac.id.•'
2. Klik login dan Masukkan lJsername dan password akun iRaise
3. Klik pilihan Beasiswa
4. Isi Data degan Benar Sesuai dengan Form Pendaftaran.
5. Klik -romb01 Dartar.