FORMULIR BANTUAN BEASISWA

PERSYARATAN BANTUAN BEASISWA

UNTUK MAHASISWA S-1 / D4 / D3
PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH 2019

1. Surat Permohonan/Usulan diserahkan secara langsung atau tidak

langsung melalui lembaga pendidikan (contoh terlampir);
2. Biodata Pribadi (contoh terlampir);
3. Fotocopy KTP Pemohon;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi
(Rektor/Dekan/Ketua Program Studi) untuk menyatakan bahwa yang
bersangkutan masih aktif kuliah dan tercatat sebagai mahasiswa di
perguruan tinggi tersebut;
6. Fotocopy Buku Rekening (No. Rekening dan Nama Bank harus jelas)
pada Bank Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenang;
7. IPK (Transkrip Nilai/KHS) (untuk mahasiswa bukan tahun pertama),
dan atau untuk mahasiswa tahun pertama melampirkan Kartu Rencana
Studi (KRS);
8. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang
biru dengan memakai kemeja putih).

(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 8 tersebut di atas

di jilid rapi dan dibuat sampulnya)
 PERMOHONAN BANTUAN
BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1
PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH TAHUN 2019

NAMA MAHASISWA : Novita Sari

NIM : 1784202007

JENJANG PROGRAM : S-1

MAHASISWA TAHUN KE : III

PROGRAM STUDI : Pendidikan Matematika

JURUSAN : Pendidikan Matematika

PERGURUAN TINGGI : STKIP Muhammadiyah Sampit

IPK : 3.65

ALAMAT PERG. TINGGI : Jl. KI Hajar Dewantara No. 3

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Beasiswa S1/D4/D3 Tahun Anggaran 2019
 BIODATA PRIBADI
BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1

1. Nama Mahasiswa : Novita Sari

2. N I M : 1784202007
3. Tempat Tanggal Lahir : Sampit, 16 Februari 1999
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Nama Ibu Kandung : Halidah
6. Indeks Prestasi (IPK) : 3.65
7. Jenjang Program : S-1
8. Semester/Tahun Ke : V/III
9. Program Studi : Pendidikan Matematika
10. Jurusan : Pendidikan Matematika
11. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : STKIP Muhammadiyah Sampit
b. Status Perguruan Tinggi : Swasta
c. Akreditasi Program Studi : C
d. Alamat Perguruan Tinggi : Jl. KI Hajar Dewantara No. 3
12. Alamat Mahasiswa : Jl. Ali Badrun Maslan
13. Telp/HP Mahasiswa : 085651449075
14. Email : novi91044@gmail.com

Sampit, 07 Oktober 2019

Yang Membuat,

( Novita Sari)
 Sampit, 07 Oktober 2019

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah
Sifat : Biasa Up. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (Satu) berkas Provinsi Kalimantan Tengah
Perihal : Mohon Bantuan Beasiswa di -
Untuk Mahasiswa S-1/D4/D3. Palangka Raya
Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Tahun 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Mahasiswa : Novita Sari
2. N I M : 1784202007
3. Jenjang Program : S-1
4. Program Studi : Pendidikan Matematika
5. Jurusan : Pendidikan Matematika
6. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : STKIP Muhammadiyah Sampit
b. Status Perguruan Tinggi : Swasta
c. Akreditasi Program Studi : C
7. Tahun Mulai kuliah : 2017
8. Alamat Mahasiswa : Jl. Ali Badrun Maslan
9. Alamat Orang Tua : Jl. Ali Badrun Maslan
10. Telp/HP Mahasiswa : 085651449075
11. Asal Daerah/Kab/Kota : Kotawaringin Timur

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk

Mahasiswa S1/D4/D3 Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini

saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
 4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor
universitas/ketua program) untuk menyatakan bahwa yang
bersangkutan tercatat sebagai mahasiswa di perguruan tinggi tersebut;
5. Fotocopy Buku Rekening pada BPK Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat
Bank yang berkewenangan;
6. IPK (Transkrip Nilai) dan atau Kartu Rencana Studi (KRS);
7. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang
biru dengan memakai kemeja putih).

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan

bantuan Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai Rp. 6000,-

Novita Sari
NIM 1784202007

Keterangan : *) Coret/di delete yang tidak perlu dan sesuaikan.