Anda di halaman 1dari 5

BIODATA PRIBADI

BANTUAN DANA KULIAH BAGI MAHASISWA D3/D4/S1


TERDAMPAK BENCANA NON-ALAM COVID-19
TAHUN ANGGARAN 2020

1. Nama Mahasiswa : Dita Febriyanti


2. N I M : PO.62.20.1.18.008
3. N I K : 6204026402010001
4. Tempat/Tanggal Lahir : Mengkatip, 24 Februari 2001
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Mahasiswa Perguruan Tinggi
a. Fakultas : Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
b. Jurusan : Keperawatan
c. Program Studi : DIII Keperawatan
d. Program : D3
7. Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
8. Status Perguruan Tinggi : Negeri
9. Alamat Perguruan Tinggi : Jl. G. Obos No. 30-32, Palangka Raya
10. Nama Ibu Kandung : Yesti Ermawati,S.Pd.K
11. Indeks Prestasi (IPK) : 3,37
12. Telp/HP/WA Mahasiswa : +6282255201407
13. Alamat Asal Sesuai KTP : Kelurahan Mengkatip, RT/RW 004/002
14. Alamat Domisili : Jl. G. Obos V No. 245, Palangka Raya
15. Asal Daerah/Kab/Kota : Mengkatip, Dusun Hilir
16. Nomor Rek. Bank ….. : 7600-01-013098-53-2 BRI

Palangka Raya, 28 Agustus 2020

Yang Membuat,

4x6

(Dita Febriyanti)

*Coret yang tidak perlu


*Nomor HP/WA Harus aktif
*Nomor Rekening harus berstatus aktif
Palangka Raya, 28 Agustus 2020

Nomor : Lepas Kepada,


Sifat : Biasa Yth. Bapak Gubernur

Lampiran : 1 (Satu) berkas Provinsi Kalimantan Tengah

Perihal : Bantuan Dana Kuliah Bagi di –


Mahasiswa D3/D4/S1
Terdampak Bencana Non- Palangka Raya alam Covid-19 Tahun 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1.Nama Mahasiswa : Dita Febriyanti


2.N I M : PO.62.20.1.18.008
3.N I K : 620402640220002
4.Tempat/Tanggal Lahir : Mengkatip, 24 Februari 2001
5.Jenis Kelamin : Wanita
6.Mahasiswa Perguruan Tinggi
a. Fakultas : Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
b. Jurusan : Keperawatan
c. Program Studi : DIII Keperawatan
d. Program : D3
7.Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
8.Status Perguruan Tinggi : Negeri
9.Alamat Perguruan Tinggi : Jl. G.Obos No. 30-32 Palangka Raya
10.Nama Ibu Kandung : Yesti Ermawati,S.Pd.K
11.Indeks Prestasi (IPK) : 3,37
12.Telp/HP/WA Mahasiswa : +6282255201407
13.Alamat Asal Sesuai KTP : Kelurahan Mengkatip, RT/RW 004/002
14.Alamat : Jl. G. Obos V No. 245, Palangka Raya
15.Asal Daerah/Kab/Kota : Mengkatip, Dusun Hilir
16.Nomor Rek. Bank ….. : 7600-01-013098-53-2 BRI

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Dana Kuliah Bagi Mahasiswa D3/D4/S1
Terdampak Bencana Non-alam Covid-19 Tahun 2020.
Sesuai persyaratan yang ditentukan saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut:

1. Biodata Pribadi;

2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi;

3. Melampirkan Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan/atau Kartu Keluarga (KK)

sebanyak 1 (satu) lembar;

4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 1 (satu) lembar;

5. Fotocopy buku tabungan yang menunjukkan nomor rekening;

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini diucapkan
terima kasih.

Pemohon,

Dita Febriyanti

*coret yang tidak perlu atau sesuaikan.


PERMOHONAN BANTUAN DANA KULIAH

BAGI MAHASISWA D3/D4/S1

TERDAMPAK BENCANA NON-ALAM COVID-19

TAHUN 2020

NAMA MAHASISWA : DITA FEBRIYANTI

NIM : PO.62.20.1.18.008

NOMOR HP/WA : +6282255201407

PERGURUAN TINGGI : POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

Diajukan Kepada Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah


Sebagai Persyaratan Permohonan Mendapatkan Bantuan dana kuliah
Bagi mahasiswa D3/D4/S1 Terdampak bencana non-alam covid-19
Tahun Anggaran 2020

Anda mungkin juga menyukai