YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI PGRI SEMARANG

UNIVERSITAS PGRI SEMARANG

Kampus : Jalan Dr. Cipto - Lontar Nomor 1 Semarang Indonesia. Telp. (024) 8448217, 8316377
IPA
Faks. (024)8448217 Website: http://www.upgris.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU JALUR PRESTASI Gelombang 1 Tahap I Tahun 202
IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap : AFIANNAS NUGROHO
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Golongan Darah : O
4. Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 05 Januari 2001
5. Status Perkawinan : Belum Menikah
6. Alamat Rumah (Jalan/Dusun/Kampung) : Jalan Kenconowungu Tengah 3 Nomor 2 Rt. 03/05
7. Kelurahan/Kelurahan : Karangayu/Semarang Barat
8. Kabupaten/Propinsi/Kode Pos : Kota Semarang /Jawa Tengah/50149
9. No.HP/Telp/Email : 08813715924/endofgame143@gmail.com
10. Pekerjaan :
11. No Pokok Anggota PGRI :
DATA KELUARGA
12. Nama Ayah : Cahyo Nugroho
13. Nama Ibu : Tutuk Kustianah
14. Pekerjaan Ayah : Lainnya
15. Pekerjaan Ibu : Lainnya
16. Pendidikan Ayah : SLTA/SMK/MA
17. Pendidikan Ibu : D3
18. No. Pokok Anggota PGRI Ayah :
19. No. Pokok Anggota PGRI Ibu :
20. Penghasilan Orangtua : Rp 2.000.000 s.d. Rp 3.000.000
21. Anak Ke : 1 dari 3 bersaudara
22. No. HP/Telp Orangtua : 081225001529
23. Alamat Orangtua : Jalan Kenconowungu Tengah 3 Nomor 2 RT.03 RW.05 Kelurahan Karangayu
Kecamatan Semarang Barat
DATA PENDIDIKAN
24. Asal SMA/MA/SMK - Jurusan/Program : SMAN 5 Semarang - SMA IPA
25. Alamat SMA/MA/SMK : Jalan Pemuda Nomor 143, Sekayu, Kec.Semarang Tengah Kota, Kota Semarang
26. Kabupaten - Provinsi Sekolah : Kota Semarang - Jawa Tengah
27. Kodepos Sekolah : 50132
28. Tahun Lulus SMA : 2019
29. Jumlah Nilai UAN : 286
30. Peringkat di Sekolah : Rangking ke dari siswa di kelas X semester 1 tahun /
Rangking ke dari siswa di kelas X semester 2 tahun /
Rangking ke dari siswa di kelas XI semester 1 tahun /
Rangking ke dari siswa di kelas XI semester 2 tahun /
31. Prestasi Ekstra Kurikuler : Juara bidang Tingkat KOTA
Juara bidang Tingkat KOTA
Juara bidang Tingkat KOTA
PILIHAN PROGRAM STUDI
32. Program Studi 1 : Teknik Sipil
33. Program Studi 2 : Arsitektur
34. Pilihan Pembayaran :
CATATAN: Pilihan 2

1. Harap cetak formulir ini sebanyak dua kali, selanjutnya No. PIN Pendaftaran digunakan
sebagai bukti dalam melakukan pembayaran ke Bank dan untuk arsip pribadi.
2. Mohon data yang telah diisikan diteliti ulang demi keakuratan data anda. Jika ada kesalahan
biodata diri, anda bisa melakukan pendaftaran lagi dan gunakan PIN baru.
3. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.250.000,- (2 prodi) . Di Bank :
a. Bank Mandiri dengan kode pembayaraan 99212000367, atau
b. Bank BRI dengan nomer rekening 10042212000367.
4. Kartu Test bisa dicetak oleh Pendaftar melalui Menu Cetak Kartu Test 2 hari setelah melalukan
pembayaran pendaftaran, apabila tidak bisa mencetak kartu tes, mohon segera menghubungi
Universitas PGRI Semarang.
PIN ANDA : 2 1 2 0 0 0 3 6 7

*212000367*