Form 1

PANITIA PSSB VOKASI UNIVERSITAS DIPONEGORO

KARTU PESERTA PSSB 2019
No. Peserta: 91290100167 SMA/MA IPA

Nama : PURWANA ADI NUGRAHA

PIN : 81291100368
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 10-02-2001
Alamat : TAMAN GRAHA ASRI BLOK BB6 NO16
Kab/Kota : KOTA SERANG
Kode Pos : 42116
Telepon : 087772562951 Pasfoto Berwarna 4x6
HP : 087878535053 distempel sekolah
Asal SMA : SMAN 3 KOTA SERANG
Email : Purwanaadi10@gmail.com
Nomor Induk : 3604021002010151
Pilihan Prodi : 1. STr-Teknologi Rekayasa Kimia Industri
2. STr-Teknik Listrik Industri

Tanda Tangan
Peserta

.......................

silahkan potong di garis putus-putus

PESERTA PSSB VOKASI UNDIP 2019

Nama : PURWANA ADI NUGRAHA
No Peserta : 91290100167

PENGUMUMAN HASIL SELEKSI

- Pengumuman hasil seleksi diumumkan 27 Mei 2019 di web um.undip.ac.id atau di sekretariat PSSB Undip

LANGKAH SELANJUTNYA :
Yang Dilakukan Oleh Peserta
- Calon peserta mengumpulkan syarat-syarat berkas yang akan dijadikan bahan verifikasi oleh panitia.
- FC Kartu peserta (Form 1) dan Form 2 diberi pasfoto berwarna ukuran 4x6. Peserta harap memiliki salinan kartu peserta
- Kartu Peserta akan digunakan untuk pencarian hasil seleksi dan pada saat registrasi (bagi peserta yang dinyatakan diterima)
- Berkas yang dikumpulkan adalah: Form 1, Form 2, Form 3, FC Rapor kelas X - XII smt I (dilegalisir sekolah), FC Sertifikat Prestasi
- Berkas-berkas diatas dimasukkan ke dalam Map berwarna (stofmap biru (SMA/MA IPA), stofmap merah (SMA/MA IPS),
stofmap kuning (SMA/MA bahasa) dan stofmap hijau (SMK).
kemudian diberikan ke pihak sekolah untuk dikolektif. Bagian luar map ditempeli lembar alamat pelamar.

Yang Dilakukan Oleh Sekolah

- Mengkoordinir/mengkolektif seluruh peserta PSSB Vokasi yang berasal dari sekolah
- Mengisi formulir Form 4 tentang peringkat kelas masing-masing peserta. Form 4 bisa didownload di web um.undip.ac.id
- Memasukkan form Form 4 dan fotokopi akreditasi sekolah kedalam 1 map
berwarna hijau beserta map berkas milik peserta. Bagian luar map ditempel lembar tempel sekolah. lembar bisa didownload di web um.undip.ac.id
- Pihak sekolah kemudian mengirimkan semua berkas ke panitia PSSB. Berkas Paling lambat di terima 8 Mei 2019 Cap Pos

"waspadalah terhadap segala bentuk penipuan yang mengatasnamakan Panitia UM & PSSB Undip.
Undip tidak menarik biaya pendidikan selain yang diumumkan melalui website http://um.undip.ac.id."
Daftar online tanggal : 11-03-2019
 Form 2
PANITIA PSSB VOKASI UNIVERSITAS DIPONEGORO 2019

DAFTAR PRIBADI PELAMAR

No Peserta PSSB D-III : 91290100167

No PIN : 81291100368

1. Jatidiri Pelamar

1.1 Nama : : PURWANA ADI NUGRAHA

1.2 Jenis Kelamin : Laki-laki Pasfoto Berwarna 4x6

1.3 Lahir di : KOTA CILEGON

Tgl / bln / thn lahir : 10-02-2001

1.4 Alamat Surat

a. Jalan/nomor : TAMAN GRAHA ASRI BLOK BB6 NO16

b. Kota : KOTA SERANG

c. Provinsi : BANTEN

d. Kode Pos : 42116

2. Data Orang Tua

2.1 Nama Orang Tua : ARIEF JOKO WASONO

2.2 Alamat Orang Tua : TAMAN GRAHA ASRI BLOK BB6 NO16

2.3 Kota : KOTA SERANG

2.4 Provinsi : BANTEN

2.5 Pekerjaan : WIRASWASTA

2.6 Penghasilan : 5.000.000-10.000.000

3. Program Studi Pilihan : 1. STr-Teknologi Rekayasa Kimia Industri

2. STr-Teknik Listrik Industri

Keterangan diatas, saya buat dengan sejujur-jujurnya, tanpa paksaan dan dengan penuh kesadaran.

Apabila ternyata ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia mendapat sanksi berdasarkan ketentuan

yang berlaku di Universitas Diponegoro.

Saya menyatakan bahwa saya hanya mengajukan lamaran ke PSSB Universitas Diponegoro.

Pernyataan Saya ini sudah diketahui orang tua/wali dan dikonsultasikan dengan kepala sekolah saya.

. . . . . , . . . . . . . . . . . 2019

Orang Tua/Wali, Pelamar,

( ARIEF JOKO WASONO ) ( PURWANA ADI NUGRAHA )

prog. by @mmsomantri
 Form 3
PANITIA PSSB VOKASI UNIVERSITAS DIPONEGORO 2019

REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

No Peserta : 91290100167

No PIN : 81291100368

1. Jatidiri Pelamar

1.1 Nama : PURWANA ADI NUGRAHA

1.2 Nomor Induk : 3604021002010151
1.3 Tahun Masuk : 2016
1.4 Kurikulum : KURIKULUM 2013
2. Nilai Rapor dan Peringkat Kelas :

2.1 Jurusan SMA/MA/SMK : SMA/MA IPA

Mata Pelajaran Kelas 10 Smt 1 Kelas 10 Smt 2 Kelas 11 Smt 1 Kelas 11 Smt 2 Kelas 12 Smt 1
Nilai/KKM/Nilai(4) Nilai/KKM/Nilai(4) Nilai/KKM/Nilai(4) Nilai/KKM/Nilai(4) Nilai/KKM/Nilai(4)
Bahasa Inggris 75 / 70 / 0 75 / 71 / 0 77 / 72 / 0 79 / 73 / 0 79 / 72 / 0
Matematika 75 / 70 / 0 74 / 71 / 0 77 / 72 / 0 77 / 73 / 0 78 / 72 / 0
Fisika 79 / 70 / 0 77 / 71 / 0 77 / 72 / 0 78 / 73 / 0 80 / 72 / 0
Biologi 75 / 70 / 0 76 / 71 / 0 77 / 72 / 0 77 / 73 / 0 74 / 72 / 0
Kimia 73 / 70 / 0 74 / 71 / 0 75 / 72 / 0 76 / 73 / 0 80 / 72 / 0

Peringkat di Kelas 29 29 25 28 24
Jumlah Siswa di Kelas 44 44 44 44 44

3. Sekolah

3.1 Nama SMA/MA/SMK / Lain-lain : SMAN 3 KOTA SERANG /

3.2 Alamat Sekolah : KOTA SERANG
3.3 Provinsi : BANTEN
3.4 Status :A

Selanjutnya kami mengetahui, bahwa siswa tersebut MENGAJUKAN LAMARAN KE PSSB UNDIP.

Surat rekomendasi tersebut diatas dibuat dengan sejujur-jujurnya, tanpa paksaan dan dengan penuh

kesadaran. Saya, atas nama sekolah, bersedia mendapat sanksi apabila terbukti melakukan pemalsuan

dan manipulasi data diatas, berdasarkan ketentuan-ketentuan yang berlaku di UNDIP.

. . . . . , . . . . . . . . . . . 2019

Kepala Sekolah,

Pasfoto Berwarna 4x6

di stempel sekolah

( .................................... )
NIP

Catatan: Sekolah harus melampirkan

> Daftar Nama Siswa 75% terbaik kelas III smt-5
> Foto kopi sertifikat akreditasi sekolah untuk sekolah swasta
prog. by mmsomantri
 Lamp. Mapel & Nilai Tambahan
PANITIA PSSB VOKASI UNIVERSITAS DIPONEGORO 2019

MATA PELAJARAN DAN NILAI TAMBAHAN

No Peserta : 91290100167

No PIN : 81291100368

Nama : PURWANA ADI NUGRAHA

Mata Pelajaran :

Kelas - Smt Nama Mata Pelajaran Nilai(100) KKM Nilai(4)

Kelas 10 Smt 1 B.INDONESIA 78 70 3

Kelas 10 Smt 2 B.INDONESIA 80 71 3
Kelas 11 Smt 1 PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN 84 72 3
Kelas 11 Smt 2 PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN 83 73 3
Kelas 12 Smt 1 PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN 84 72 3

prog. by @mmsomantri
 Lamp. Prestasi
PANITIA PSSB VOKASI UNIVERSITAS DIPONEGORO 2019

PRESTASI SELAMA DI SMA

No Peserta : 91290100167

No PIN : 81291100368

Nama : PURWANA ADI NUGRAHA

Tidak Ada Prestasi Yang Diinputkan

prog. by @mmsomantri