11/30/2018 Cetak Formulir Pendaftaran

Jln. Letjen. Sutoyo, Mojosongo, Surakarta 57127 Telp. ( 0271 ) 852518 Fax. ( 0271 ) 853275

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019

A. PROGRAM PENDAFTARAN
1. Nomor Pendaftaran : 181301PP3
2. Gelombang : Seleksi Awal
3. Jalur : UJI TULIS
4. Pilihan 1 : PROFESI APOTEKER
5. Pilihan 2 : PROFESI APOTEKER

B. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : Reza Ary Fachrurrozi
2. Tempat, Tanggal Lahir : Metro , 04 - 01 - 1995
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Nama Ayah : Bambang Yuswanto
7. Nama Ibu : Sudarmi

C. DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah : Universitas Jambi
2. Jurusan Sekolah : Farmasi
Jl. Lintas Jambi - Muara Bulian Km. 15, Mendalo Darat, Jambi Luar Kota, Kota
3. Alamat Sekolah :
Jambi, Jambi 36122
Kabupaten / Kotamadya : Kota Jambi , Prop. Jambi
4. Tahun Lulus : 2018
5. Nilai NEM : 3.17

# Harap memberikan tanda contreng (V) pada daftar lampiran Syarat PMDK Surakarta, 30 November 2018
dibawah ini (sesuai dengan berkas yang dikirimkan) Pendaftar,
SYARAT PMDK :
Pas foto berwarna terbaru ukuran Surat keterangan sehat dan hasil
3 x 4 sebanyak 2 lembar pemeriksaan buta warna dari
Foto copy Raport semester 1 s/d 4 rumah sakit pemerintah (bukan
( Reza Ary )
dilegalisir Puskesmas)
Foto copy KTP atau Kartu Keluarga Hasil pemeriksaan HBsAg kualitatif
Surat pengantar dari Kepala Sekolah bagi pemilih progdi Analis Kesehatan

KETENTUAN :
1. Untuk Jalur PMDK, PPA dan Beasiswa formulir harap disertakan pada berkas
pendaftaran
2 Apabila terjadi kekeliruan data dalam pengisian formulir pendaftaran, data dapat
diperbaiki di Kampus Universitas Setia Budi.

http://pmb.setiabudi.ac.id/online2017/cetakformulirpmdk.php?nodaftar=181301PP3 1/1