Surat Pernyataan Registrasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAIKUN

Alamat : JL. KAMBOJA RT.11 RW.06 DESA PANDANSARI KECAMATAN KARANG BINTANG
Tanah Bumbu (Kabupaten)

No Telepon/HP : 081351973722

Merupakan Orang Tua / Wali dari Calon Mahasiswa/i atas nama :

Nama : SURYA PINANGGI

No Peserta : 2204819

Program Studi : Teknik Elektro

Jalur Masuk : Undangan/Prestasi

Tahun Akademik : 2022/2023

No Telpon/HP : 081351973722

Alamat Asal : KAMBOJA Rt.11 Rw.06 Dsn. PANDAN SARI Ds. Pandan Sari Kec. Karang
Bintang Tanah Bumbu (Kabupaten)

Dengan ini saya Orang Tua / Wali dari Calon Mahasiswa/i Universitas Muhammadiyah Malang
menyatakan bahwa :

Data dan informasi yang kami isikan/tuliskan pada form mulai pendaftaran hingga her-registrasi
adalah benar dan akurat. Apabila di kemudian hari ternyata ada kecurangan dan ketidakbenaran
dalam pengisian data dan informasi, maka saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa
Universitas Muhammadiyah Malang pada semua tahapan proses studi;

Bersedia menyerahkan Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir ke BAA UMM.

Khusus untuk Calon Mahasiswa/i Fakultas Agama Islam Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir
sebanyak 3 (tiga) lembar yang diserahkan pada saat her-registrasi atau terakhir pada 1 minggu awal
perkuliahan

Calon Mahasiswa/i yang selain Fakultas Agama Islam Fotocopy Surat Keterangan Kelulusan atau
Ijasah yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar yang diserahkan pada saat her-registrasi atau
terakhir pada 1 minggu awal perkuliahan

Apabila tidak menyerahkan Fotocopy Ijasah sampai batas waktu sebagaimana yang dimaksud angka
3, maka kami menyatakan mengundurkan diri sebagai mahasiswa/i Universitas Muhammadiyah
Malang dan tunduk serta patuh kepada ketentuan biaya studi yang berlaku di Universitas
Muhammadiyah Malang dimana tidak dapat ditarik dan atau diminta kembali biaya studi yang telah
dibayarkan;

Khusus untuk Program Studi (Farmasi, Ilmu Keperawatan, Fisioterapi, D-III Keperawatan, Pendidikan
Guru Sekolah Dasar, Pendidikan Matematika dan Pendidikan Biologi). Segala informasi yang saya
tuliskan dalam pernyataan ini adalah benar sesuai dengan kondisi fisik saya dan jika dikemudian hari
diketemukan perbedaan hasil tes kesehatan khususnya pada tes buta warna, maka saya siap untuk
pindah ke Program Studi lain dilingkungan UMM dengan memperhatikan kapasitas Program Studi
yang dituju.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Malang, 07-07-2022

Calon Mahasiswa/i Orang Tua Calon Mahasiswa/i

Materai

Rp.10000

SURYA PINANGGI SAIKUN