Universitas Muhammadiyah Surakarta

FAKULTAS KEDOKTERAN
Komplek Kampus 4 UMS Gonilan Kartasura
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271) 717417 Fax 715448 Surakarta 57102 Email: ​Kedokteran@ums.ac.id

BLANKO PERNYATAAN
PENDAFTARAN BIMBINGAN UKMPPD BACTH 3 2019 FK UMS

Nama : Denny Eka Putri Purwanto

NIM Profesi : J510170021
Gender : Perempuan
Periode Koass : 23
Tempat / Tanggal Lahir : Grobogan / 01/06/1995
Tahun Masuk Profesi : 05/22/2017
Nomer Telp / HP : 085727989990
Email : dekaputrip@gmail.com
Status : Firstaker
Bimbingan ke : 1
Bimbingan yang diambil : CBT, OSCE

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Akan mengikuti Bimbingan Uji Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Dokter (UKMPPD) Periode
Agustus 2019 (Bacth 3 2019) yang diselenggarakan institusi.
2. Mengikuti seluruh try out yang diselenggarakan institusi, dan menjadikan nilai TO sebagai acuan cut
​ engikuti UKMPPD Periode Agustus 2019.
off point m
3. Sanggup untuk melengkapi ​persyaratan administrasi ​beserta ​biaya ​sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan institusi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan saya sendiri tanpa
ada paksaaan dari pihak manapun.

Surakarta, ……………….…….. 2019

(​ Denny Eka Putri Purwanto ​)

Seluruh form wajib untuk di isi

Formulir Pendaftaran Bimbingan UKMPPD Bacth 3 2019 FK UMS - Hal 1