SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

AKTIF DI UNIT KEGIATAN MAHASISWA DAN

MENYUMBANGKAN RPRESTASI UNTUK UGM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nur Laili Fadllina
Tempat/tanggal lahir : GROBOGAN, 16 MEI 2005
Alamat (sesuai KTP/KK) : Desa Sendang Agung rt01/rw01 Kecamatan Pamotan kabupaten
Rembang Jawa tengah

Asal Sekolah : SMA DARUL ULUM 1 UNGGULAN JOMBANG

Prestasi IPTEK/Olahraga/Seni*):
1. Olimpiade Matematika
2. Olimpiade SBMPTN (OSBMPTN)
3. Olimpiade Biologi

Pilihan Program Studi : 1.Farmasi

2. Gizi

adalah peserta seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Gadjah Mada (UGM) jalur
Penelusuran Bibit Unggul Berprestasi (PBUB) Klaster IPTEK/Olahraga/Seni*) Tahun Akademik
2023/2024.
Apabila diterima sebagai mahasiswa UGM, saya bersedia memenuhi ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
1. bertindak sebagai mahasiswa yang selalu menjaga nama baik UGM sesuai aturan Tata
Perilaku Kehidupan Mahasiswa UGM;
2. aktif mengikuti kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler secara
komprehensif;
3. selalu menjaga dan meningkatkan Prestasi Akademik dan IPTEK/Olahraga/Seni*) sesuai
kompetensi yang saya miliki demi reputasi UGM dan Daerah Istimewa Yogyakarta;
4. bergabung dalam Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) pada cabang IPTEK/Olahraga/Seni*)
sesuai kompetensi/prestasi yang saya miliki tersebut di atas, berkewajiban untuk hadir dan
aktif disetiap kegiatan UKM;
5. sanggup menyumbangkan kemampuan untuk prestasi dan reputasi UGM paling sedikit
selama dua tahun, di bawah monitoring Direktorat Kemahasiswaan UGM;
6. apabila saya melanggar pernyataan di atas maka saya bersedia untuk dicabut haknya sebagai
mahasiswa UGM.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

05 April 2023

Orang Tua/Wali, Peserta,

............................................. .............................................
 .............................................
Keterangan:
*) = Coret yang tidak sesuai