SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA

PROGRAM BEASISWA PT PERKEBUNAN NUSANTARA III HOLDING

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :GUSFINDRA SIDDIQ
No. ID Pendaftaran :21180227
Asal Sekolah :SMA NEGERI 1 KEJURUANMUDA
Tempat, Tanggal Lahir : Kualasimpang,23-06-2003
No KTP/NIK :1116082306030001
Alamat :BTN paya bedi kec.rantau kab.aceh Tamiang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh data yang saya pergunakan untuk mendaftar program Beasiswa PT
Perkebunan Nusantara III Holding adalah benar sesuai dokumen asli. Jika dokumen
tersebut tidak sah, maka saya bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku;
2. Saya bersedia mengikuti rangkaian seleksi beasiswa PT Perkebunan Nusantara III
Holding secara mandiri dengan jujur dan bertanggung jawab serta bersedia diawasi
dengan menggunakan fasilitas webcam selama pelaksanaan Ujian CBT;
3. Saya benar-benar sedang tidak menerima beasiswa dari instansi/perusahaan lain;
4. Saya berkomitmen untuk bersedia menyelesaikan studi di Jalur Beasiswa PT
Perkebunan Nusantara III Holding dan mengikuti seluruh peraturan dan tata tertib
yang berlaku di Kampus Politeknik LPP Yogyakarta;
5. Saya sedang tidak diproses secara hukum dan tidak akan bertindak melanggar
hukum;
6. Saya bersedia untuk menerima konsekuensi jika selama studi terdapat tindakan yang
melanggar peraturan yang tertuang di dalam kontrak kesepakatan beasiswa;
7. Apabila saya melanggar salah satu pernyataan di atas, saya bersedia untuk
dikeluarkan dari skema beasiswa dan mengembalikan seluruh fasilitas beasiswa
(biaya pendidikan dan laptop) dari Program Beasiswa PT Perkebunan Nusantara III
Holding yang diselenggarakan oleh Politeknik LPP Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Jika dikemudian hari saya tidak dapat memenuhi surat pernyataan ini, saya
bersedia didiskualifikasi dari program beasiswa dan menerima segala konsekuensi yang
ditentukan.

Kualasimpang,07-09-2021

Menyetujui, Calon Mahasiswa,

Orang Tua/Wali
( AZHAR ) ( GUSFINDRA SIDDIQ )