Lampiran form 6

SURAT PERNYATAAN PENERIMA

PROGRAM KIP KULIAH REKRUTMEN BARU

Saya yang bertanda tngan dibawah ini sebagai penerima program KIP Kuliah UIN Sultan Syarif Kasim
Riau Tahun 2022:

Nama : Bagus Prasetia

NIM : 12220213831
Jenis Kelamin : Laki-laki
Fakultas : Syariah dan hukum
Program Studi : Hukum Ekonomi Syariah (muamalah)
No.HP/WA Aktif: 082384052398
Alamat Orang Tua : Pusaran RT/RW 005/003 Kel. Pusaran Kec. Enok Kab. Inhil Prov. Riau
No.HP/WA Orang Tua : 082253979205

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa data dan informasi yang saya berikan pada saat mendaftar sebagai calon penerima
Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru adalah sesuai dengan keadaan saya yang sebenarnya.
2. Apabila dikemudian hari panitia seleksi penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru UIN
Sultan Syarif Kasim Riau melakukan survey kerumah saya dan atau atas dasar laporan dari
mahasiswa lainya, dan ternyata saya terbukti memberikan informasi tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya / palsu / direkayasa maka saya bersedia dikeluarkan sebagai mahasiswa
UIN Sultan Syarif Kasim Riau (Drop out).
3. Membayar Uang Kuliah Tunggal tepat pada jadwal yang telah ditetapkan sebanyak Rp.
3.200.000,-
4. Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru akan diperhentikan jika saya mendapat nilai Indeks
Prestasi (IP) dibawah 3.00.
5. Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru akan diperhentikan jika saya mengambil Cuti Kuliah
(Masa Langkau) atau Alpa Studi atau mengundurkn diri.
6. Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru akan diperhentikan jika saya mendapat Beasiswa lainya.
7. Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru akan diperhentikan jika saya melanggar kode etik
mahasiswa.
8. Tidak akan menikah selama menyelesaikan masa studi 8 Semester. Jika saya menikah dalam
masa 8 Semester maka saya bersedia diberhentikan sebagai penerima Program KIP Kuliah
Rekrutmen Baru dan beasiswa saya dialihkan ke penerima lainya.
9. Menyerahkan Berkas Laporan Pertanggung jawaban uang Program KIP Kuliah Rekrutmen
Baru fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) untuk Semester Ganjil paling lambat tanggal 31
Agustus dan untuk Semester Genap paling lambat tanggal 28 Februari. Jika saya tidak
memberikan laporan pada jadwal yang ditetapkan diatas, maka saya dinyatakan
mengundurkan diri sebagai penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru.
10. Selama menjadi Penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru UIN Sultan Syarif Kasim Riau
saya tidak akan terlibat sebagai pengguna atau pengedar narkotika. Psikotropika atau Zat
Adiktif lainnya, seperti rokok.
11. Selama menjadi penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru UIN Sultan Syarif Kasim Riau,
saya tidak terlibat dalam organisasi yang dilarang pemerintah.
12. Bahwa saya akan mempergunakan uang Beasiswa yang saya terima untuk kepentingan
perkuliahan saya.
13. Bahwa saya tidak akan melibatkan diri menuntur tentang Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang
telah menjadi kebijakan Pemerintah Pusat yang tertuang dalam aturan keputusan
 Kementrian Agama RI. Jika saya terlibat maka saya bersedia diberhentikan Program KIP
Kuliah.
14. Saya siap apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa tidak tersedia dikarenakan adanya
rasionalisasi/pengurangan pagu anggaran beasiswa di Kementrian Agama RI serta praturan
dan ketentuan yang berlaku.
15. Bahwa saya bersedia Diberhentikan sebagai penerima Program KIP Kuliah jika saya tidak
mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani secara sadar , tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Pekanbaru, 8 september 2022

Orang tua/Wali. Pemohon beasiswa,

( MALIKI ) ( BAGUS PRASETIA )

12220213831