SURAT - PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama

: dr. Septina ayu samsiati

NIP/NRPTT

: 19840913 201001 2 015

Status Kepegawaian

: PNS/CPNS/PTT/PASCA PTT/NON PNS

Unit Kerja Asal: UPT Puskesmas Kalasan Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman
Instansi Pengusul

: Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman

Peminatan

: Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Komptensi Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Alamat Korespondensi : Jl. Gurameh raya B2 Minomartani, Ngaglik Sleman Yogyakarta

Telpon No

: 081328457237

Alamat Keluarga

: Jl. Gurameh raya B2 Minomartani, Ngaglik Sleman Yogyakarta

Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan PPDS BK dengan ini memberikan
pernyataan sebagai berikut:
1. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun setelah SK
penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka saya bersedia mendapatkan sanksi dari Kementrian
Kesehatan dan Institusi Pendidikan.
2. Selama menjadi peserta PPDS-BK saya tidak terikat pemberian bantuan biaya pendidikan dokter
spesialis/dokter gigi spesilis dengan institusi atau lembaga lain. Apabila saya melanggar ketentuan ini maka
saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Saya akan melapor paling lambat 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus /berhenti. Apabila saya terlambat
melapor maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di RSUD SLEMAN Provinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta.
5. Apabila Kabupaten dan /atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada butir 4 ternyata telah penuh
atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan di provinsi
tersebut , maka saya bersedia ditempatkan di Provinsi lain sesuai dengan program Kementrian Kesehatan;
6. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogramkan atau yang disebabkan oleh bukan alasan
akademis, atau menghentikan bantuan biaya pendidikan secara sepihak, saya bersedia mengembalikan
bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 53 tahun 2013
7. Apabila saya tidak melaksanakan tugas di lingkungan Provinsi sebagaimana tersebut pada butir 4 atau butir 5,
saya bersedia mengembalikan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 53
tahun 2013;
8. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 6 dan 7, saya bersedia:
a. Dicabut atau tidak diberikan Surat Ijin Praktek dan atau
b. Bagi pegawai Negeri Sipil akan diberikan tindakan sesuai ketentuan keputusan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya diatas kertas bermaterei cukup tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Saksi 1
Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

(...........................................)
Saksi 2
Kementrian Kesehatan
Saksi 2
Kementrian Kesehatan

(..............................................)

(.....................................)

Yogyakarta, 6 Januari 2015

Yang Membuat Pernyataan

( dr. Septina Ayu Samsiati)