Anda di halaman 1dari 42

Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
2. COVER
3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI


UNIT KERJA
JANGKA WAKTU PENILAIAN

:
:

1 YANG DINILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat/Gol.Ruang

d. Jabatan

e. Unit Kerja

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat/Gol.Ruang

d. Jabatan

e. Unit Kerja

3 ATASAN PEJABAT PENILAI


a. Nama

b. NIP

c. Pangkat/Gol.Ruang

d. Jabatan

e. Unit Kerja

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI


DINAS KESEHATAN
2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014

NUR NUGROHO WATI, A.MD.KEB


19890612 201101 2 002
Pengatur / II c
BIDAN UPT Puskesmas Kalasan
Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman
dr. KHAMIDAH YULIATI
19690705 200701 2 019
Penata, III/c
Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Kalasan
Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman

PENILAI
dr. CAHYA PURNAMA, M.Kes
Pembina, IV/a
Sekretaris Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman

BACK
TO
MENU
UTAM
A

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian


2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014

Nama Pegawai

: NUR NUGROHO WATI, A.MD.KEB

NIP

: 19890612 201101 2 002

Pangkat Golongan Rua : Pengatur / II c


Jabatan

: BIDAN UPT Puskesmas Kalasan

Unit Kerja

: Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman

DINAS KESEHATAN

TAHUN 2014

BACK
TO
MENU
UTAM
A

FORMULIR SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI
1

Nama

NIP

Pangkat/Gol.Ruang

Jabatan

Unit Kerja

NO

NO
dr. Khamidah Yuliati

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama

NIP

Pangkat/Gol.Ruang

Kepala Puskesmas

Jabatan

Pusat Kesehatan Masyarakat Kalasan

Unit Kerja

19690705 200701 2 019


Penata / III c

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

Mempersiapkan pelayanan kebidanan

0.001

0.156

156

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah

0.008

0.2

250

Melaksanakan anamnesa klen/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.002

0.0004

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah

0.008

0.2

250

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.002

0.0004

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa
masalah

0.005

0.125

250

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan

0.002

0.0004

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah

0.005

0.025

50

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan

0.002

0.0004

10

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah

0.007

0.175

250

11

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan


kebidanan

0.003

0.0006

12

Melakukan persiapan klien pada kasus fisiologis tanpa masalah

0.005

0.125

250

13

Melakukan persiapan klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.004

0.0008

14

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah

0.007

0.175

250

15

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan

0.004

0.0008

16

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah

-Kala I

0.005

0.020

-Kala II

0.005

0.020

-Kala III

0.005

0.020

-Kala IV

0.005

0.020

a. Persalinan

17

b. Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral, dan suntikan

0.01

0.15

150

18

c. Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR

0.003

0.03

100

19

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah

- Kala I

0.006

0.006

-Kala II

0.006

0.006

-Kala III

0.006

0.006

-Kala IV

0.006

0.006

0.013

0.0026

a. Persalinan

20

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan


kebidanan

21

Melakukan KIE klien/pasien secara individu

0.008

0.2

250

22

Melakukan konseling pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan

0.026

0.0052

23

Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis

0.04

0.008

24

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah

0.06

1.5

250

25

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan

0.003

0.0006

26

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah

0.008

0.2

250

27

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kegawatdaruratan kebidanan

0.003

0.0006

28

Melaksanakan tugas jaga/shift


a. Di tempat/Rumah Sakit

0.032

2.688

84

b. On call

0.008

c. Sepi Pasien

0.032

1.920

60

2,894

JUMLAH

Pejabat Penilai,

dr. Khamidah Yuliati


19690705 200701 2 019
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

FORMULIR SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama

NUR NUGROHO WATI, A.Md. Keb

NIP

19890612 201101 2 002

Pangkat/Gol.Ruang

Pengatur / II c

Jabatan

Bidan

Unit Kerja

Pusat Kesehatan Masyarakat Kalasan


TARGET

KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

per kegiatan

100

12 bulan

per 10 kegiatan

100

12 bulan

per 10 kegiatan

100

12 bulan

per 10 kegiatan

100

12 bulan

per 10 kegiatan

100

12 bulan

per 10 kegiatan

100

12 bulan

per 10 kegiatan

100

12 bulan

per 10 kegiatan

100

12 bulan

per 10 kegiatan

100

12 bulan

per 10 kegiatan

100

12 bulan

per 10 kegiatan

100

12 bulan

BIAYA

per 10 kegiatan

100

12 bulan

per 10 kegiatan

100

12 bulan

per 10 kegiatan

100

12 bulan

per 10 kegiatan

100

12 bulan

pasien

100

12 bulan

pasien

100

12 bulan

pasien

100

12 bulan

pasien

100

12 bulan

10 pasien

100

12 bulan

pasien

100

12 bulan

kegiatan

100

12 bulan

kegiatan

100

12 bulan

kegiatan

100

12 bulan

kegiatan

100

12 bulan

10 kegiatan

100

12 bulan

per 10 kegiatan

100

12 bulan

per 10 pasien

100

12 bulan

per 10 rujukan

100

12 bulan

10 laporan

100

12 bulan

per 10 laporan

100

12 bulan

per 10 laporan

100

12 bulan

per 10 laporan

100

12 bulan

per 8 jam

100

12 bulan

tiap kali

100

12 bulan

per 8 jam

100

12 bulan

Sleman, 2 JANUARI 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NUR NUGROHO WATI, A.Md. Keb


19890612 201101 2 002

BACK
TO
MENU
UTAM
A

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Kuant/ Output

Kual/M
utu

Waktu

Biaya

0.156

156

per kegiatan

100

12

bulan

0.2

250

per 10 kegiatan

100

12

bulan

Melaksanakan anamnesa klen/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan


kebidanan

0.0004

per 10 kegiatan

100

12

bulan

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah

0.2

250

per 10 kegiatan

100

12

bulan

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan


2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
3

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis


kegawatdaruratan kebidanan

0.0004

per 10 kegiatan

100

12

bulan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis
tanpa masalah

0.125

250

per 10 kegiatan

100

12

bulan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan

0.0004

per 10 kegiatan

100

12

bulan

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa
masalah

0.025

50

per 10 kegiatan

100

12

bulan

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis


kegawatdaruratan kebidanan

0.0004

per 10 kegiatan

100

12

bulan

10

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa


masalah

0.175

250

per 10 kegiatan

100

12

bulan

11

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis


kegawatdaruratan kebidanan

0.0006

per 10 kegiatan

100

12

bulan

12 Melakukan persiapan klien pada kasus fisiologis tanpa masalah

0.125

250

per 10 kegiatan

100

12

bulan

13 Melakukan persiapan klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

0.0008

per 10 kegiatan

100

12

bulan

14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah

0.175

250

per 10 kegiatan

100

12

bulan

15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan

0.0008

per 10 kegiatan

100

12

bulan

-Kala I

0.02

pasien

100

12

bulan

-Kala II

0.02

pasien

100

12

bulan

-Kala III

0.02

pasien

100

12

bulan

-Kala IV

0.02

pasien

100

12

bulan

0.15

150

10 pasien

100

12

bulan

0.03

100

pasien

100

12

bulan

- Kala I

0.006

kegiatan

100

12

bulan

-Kala II

0.006

kegiatan

100

12

bulan

-Kala III

0.006

kegiatan

100

12

bulan

-Kala IV

0.006

kegiatan

100

12

bulan

0.0026

10 kegiatan

100

12

bulan

0.2

250

per 10 kegiatan

100

12

bulan

22 Melakukan konseling pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan

0.0052

per 10 pasien

100

12

bulan

23 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis

0.008

per 10 rujukan

100

12

bulan

16 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah


a. Persalinan

17 b. Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral, dan suntikan
18

c. Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak, dan KB


AKDR

19 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah


a. Persalinan

20

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis


kegawatdaruratan kebidanan

21 Melakukan KIE klien/pasien secara individu

24

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa


masalah

25

1.5

250

10 laporan

100

12

bulan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis


kegawatdaruratan

0.0006

per 10 laporan

100

12

bulan

26 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah

0.2

250

per 10 laporan

100

12

bulan

0.0006

per 10 laporan

100

12

bulan

2.688

84

per 8 jam

100

12

bulan

tiap kali

100

12

bulan

1.92

60

per 8 jam

100

12

bulan

27 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kegawatdaruratan kebidanan


28 Melaksanakan tugas jaga/shift
a. Di tempat/Rumah Sakit
b. On call
c. Sepi Pasien

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :


1 Laporan dan Klaim BPJS
(tugas tambahan)
2
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

ARAN KERJA
SIPIL
REALISASI
AK
8

Kuant/ Output

Kual/M
utu

Waktu

10

11

NILAI
PENGHITUNGA
CAPAIAN
N
Biaya
SKP
12

13

14

0.156

265

per kegiatan

100

12

bulan

345.87

115.29

0.2

284

per 10 kegiatan

100

12

bulan

289.60

96.53

0.0004

per 10 kegiatan

100

bulan

216.67

72.22

0.2

284

per 10 kegiatan

100

12

bulan

289.60

96.53

0.0004

per 10 kegiatan

100

bulan

216.67

72.22

0.125

284

per 10 kegiatan

100

12

bulan

289.60

96.53

0.0004

per 10 kegiatan

100

12

bulan

276.00

92.00

0.025

134

per 10 kegiatan

100

12

bulan

444.00

148.00

0.0004

per 10 kegiatan

100

12

bulan

276.00

92.00

0.175

284

per 10 kegiatan

100

12

bulan

289.60

96.53

0.0006

per 10 kegiatan

100

12

bulan

276.00

92.00

0.125

284

per 10 kegiatan

100

12

bulan

289.60

96.53

0.0008

per 10 kegiatan

100

12

bulan

276.00

92.00

0.175

284

per 10 kegiatan

100

12

bulan

289.60

96.53

0.0008

per 10 kegiatan

100

12

bulan

276.00

92.00

0.02

pasien

100

12

bulan

301.00

100.33

0.02

pasien

100

12

bulan

301.00

100.33

0.02

pasien

100

12

bulan

301.00

100.33

0.02

pasien

100

12

bulan

301.00

100.33

0.15

150

10 pasien

100

12

bulan

276.00

92.00

0.03

107

pasien

100

12

bulan

283.00

94.33

0.006

kegiatan

100

12

bulan

276.00

69.00

0.006

kegiatan

100

12

bulan

276.00

69.00

0.006

kegiatan

100

12

bulan

276.00

69.00

0.006

kegiatan

100

12

bulan

276.00

69.00

0.0026

10 kegiatan

100

12

bulan

276.00

69.00

0.2

284

per 10 kegiatan

100

12

bulan

289.60

72.40

0.0052

per 10 pasien

100

12

bulan

276.00

69.00

0.008

per 10 rujukan

100

12

bulan

276.00

69.00

1.5

284

10 laporan

100

12

bulan

289.60

72.40

0.0006

per 10 laporan

100

12

bulan

276.00

69.00

0.2

284

per 10 laporan

100

12

bulan

289.60

72.40

0.0006

per 10 laporan

100

12

bulan

276.00

69.00

2.688

99

per 8 jam

100

12

bulan

293.86

73.46

tiap kali

100

12

bulan

0.00

0.00

1.92

64

per 8 jam

100

12

bulan

282.67

70.67

87.20
(Baik)
Sleman, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

dr. Khamidah Yuliati


19690705 200701 2 019

persen wpersen biaya

kuantitaskualitas waktu

biaya

RW>24 RB<24
#VALUE!

RB>24
#VALUE! 345.8718

1 115.2906

#VALUE! 169.8718

100

76

1 96.53333

113.6

100

76

1 72.22222

83.333333

100

1 96.53333

113.6

1 72.22222

83.333333

100

1 96.53333

113.6

100

76

76

100

289.6

92

100

100

76

76

100

276

148

268

100

76

76

100

444

92

100

100

76

76

100

276

1 96.53333

113.6

100

76

76

100

289.6

92

100

100

76

76

100

276

1 96.53333

113.6

100

76

76

100

289.6

92

100

100

76

76

100

276

1 96.53333

113.6

100

76

76

100

289.6

100 16.66667
100

76

100 16.66667

#VALUE!

RW<24
76

100

76

100

289.6

159.33333 16.666667

216.6667

100

289.6

159.33333 16.666667

216.6667

76

92

100

100

76

76

100

276

1 100.3333

125

100

76

76

100

301

1 100.3333

125

100

76

76

100

301

1 100.3333

125

100

76

76

100

301

1 100.3333

125

100

76

76

100

301

92

100

100

76

76

100

276

1 94.33333

107

100

76

76

100

283

69

100

100

76

76

100

276

69

100

100

76

76

100

276

69

100

100

76

76

100

276

69

100

100

76

76

100

276

69

100

100

76

76

100

276

72.4

113.6

100

76

76

100

289.6

69

100

100

76

76

100

276

69

100

100

76

76

100

276

72.4

113.6

100

76

76

100

289.6

69

100

100

76

76

100

276

72.4

113.6

100

76

76

100

289.6

69

100

100

76

76

100

276

1 73.46429

117.8571

100

76

76

100

293.8571

100

76

76

100

1 70.66667

106.6667

100

76

76

100

282.6667

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0 87.19808
0 (Baik)
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
216.66666667
35

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS


Nama

: NUR NUGROHO WATI, A.Md. Keb

NIP

: 19890612 201101 2 002

No

Tanggal

Uraian

#REF!

Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =


#REF! sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan

80.00

(Baik)

Integritas

80.00

(Baik)

Komitmen

77.00

(Baik)

Disiplin

81.00

(Baik)

Kerjasama

82.00

(Baik)

Kepemimpinan

Jumlah

400

Nilai Rata-rata

80.00

(Baik)

UKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf


Pejabat Penilai
4

Kepala Puskesmas

dr. Khamidah Yuliati


NIP 19690705 200701 2 019

BACK
TO
MENU
UTAM
A

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014

DINAS KESEHATAN
1.

2.

3.

4.

YANG DINILAI
a.

NAMA

Nur Nugroho Wati, A.Md.Keb

b.

NIP

19890612 201101 2 002

c.

Pangkat, golongan ruang

Pengatur / II c

d.

Jabatan/Pekerjaan

Bidan

e.

Unit Organisasi

Pusat Kesehatan Masyarakat Kalasan

PEJABAT PENILAI
a.

NAMA

dr. Khamidah Yuliati

b.

NIP

19690705 200701 2 019

c.

Pangkat, golongan ruang

Penata / III c

d.

Jabatan/Pekerjaan

Kepala Puskesmas

e.

Unit Organisasi

Pusat Kesehatan Masyarakat Kalasan

ATASAN PEJABAT PENILAI


a.

NAMA

dr. CAHYA PURNAMA, M.Kes

b.

NIP

c.

Pangkat, golongan ruang

Pembina, IV/a

d.

Jabatan/Pekerjaan

Sekretaris Dinas

e.

Unit Organisasi

Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman

UNSUR YANG DINILAI


a.

b.

Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

Perilaku
Kerja

#REF! X 60%

1. Orientasi Pelayanan

80.00

(Baik)

2. Integritas

80.00

(Baik)

3. Komitmen

77.00

(Baik)

4 Disiplin

81.00

(Baik)

5. Kerjasama

82.00

(Baik)

6. Kepemimpinan
Jumlah
Nilai Rata-rata
Nilai Perilaku kerja

400.00
80.00

(Baik)

80.00 X 40%

Nilai Prestasi Kerja

5.

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL


YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal 31 Desember 20

6.

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal 31 Desember 20

7.

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS


KEBERATAN

Tanggal 31 Desember 20

8.

REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014


PEJABAT PENILAI

dr. Khamidah Yuliati


NIP 19690705 200701 2 019
10.

DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Nur Nugroho Wati, A.Md.Keb


NIP 19890612 201101 2 002
11. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILA

dr. CAHYA PURNAMA, M.Kes


NIP 0

NILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014

Nur Nugroho Wati, A.Md.Keb


19890612 201101 2 002
Pengatur / II c
Bidan
Pusat Kesehatan Masyarakat Kalasan

dr. Khamidah Yuliati


19690705 200701 2 019
Penata / III c
Kepala Puskesmas
Pusat Kesehatan Masyarakat Kalasan

dr. CAHYA PURNAMA, M.Kes


0
Pembina, IV/a
Sekretaris Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman
JUMLAH
#REF!

32.00

#REF!
#REF!

Tanggal 31 Desember 2014

Tanggal 31 Desember 2014

Tanggal 31 Desember 2014

DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014


PEJABAT PENILAI

dr. Khamidah Yuliati


NIP 19690705 200701 2 019

DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. CAHYA PURNAMA, M.Kes


NIP 0

Anda mungkin juga menyukai