PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS PENDIDIKAN
TK DAN SD MODEL SLEMAN
Blotan, Wedomartani, Ngemplak, Sleman, Yogyakarta. 55584
Telp. (0274) 4477257, (0274) 4477258
Website: tksdmodel.sch.id, e-mail:tksdmodelsleman@g.mail.com

No : 421.2/27/XI/2021
Lamp : -
Hal : Pelaksanaan Imunisasi

Kepada
Yth. Bapak/ Ibu Orang tua/ Wali Siswa kelas 1 sd 6
TK SD Model Sleman
Di tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti program Puskesmas Ngemplak 2 tentang Kegiatan BIAS tahap 2,
maka dapat kami sampaikan kegiatan BIAS di TK dan SD Model Sleman akan
dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Jadwal
No Hari/tangga Sasaran Jenis Imunisasi Waktu
l
Kelas 1 Immunisasi DT 08.30 – 09.30
1. Sabtu, 27
November Kelas 2 Immunisasi Td 09.30 – 10.30
2021
Kelas 5 (putri) Imunisasi HPV 1 10.30 – 11.30
Kelas 6 (putri) Imunisasi HPV 1

2. Ketentuan teknis:
a. Siswa diantar Orangtua/ wali masuk lewat pintu timur untuk dilakukan front
screening oleh Petugas Puskesmas didampingi Guru Kelas,
b. Immunisasi dilakukan dengan drive thru didepan lobi SD oleh Petugas
Puskesmas didampingi Guru Penjaskesor.
c. Bapak/ Ibu orangtua/ wali dan siswa mengenakan masker, siswa duduk di sisi
kiri (jika mengendarai mobil).
d. Bapak/ Ibu guru petugas mengenakan masker/ face shield.
3. Ketentuan lain:
a. Sehari sebelum pelaksanaan Imunisasi (26 November 2021), bagi guru yang
bertugas, orangtua/ wali, dan siswa mengisi form screening melalui link
https://forms.gle/ctkFnmEt9Csu5rEm6
 b. Bapak/ Ibu Orangtua mengisi Surat Pernyataan melalui googleform dengan
link https://forms.gle/8NN5yNmLNfuJ9G4h8 paling lambat hari Kamis, 25
November 2021.
c. Saat hari pelaksanaan imunisasi dianjurkan siswa sudah sarapan dari rumah.
d. Jika terdapat keluhan setelah imunisasi (5-30 menit), segera menghubungi
petugas imunisasi (CP:0817273647/ Ibu Ira)
4. Bagi siswa kelas 3 dan 4 serta kelas 5 dan 6 (putra) mengikuti pembelajaran BDR
(daring)
Demikian informasi yang kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya dihaturkan terima
kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Sleman, 22 November 2021