PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI POLENG 1
Alamat : Poleng, Poleng, Gesi, Sragen 57262

Nomor : 421.2/039/642/2021 Kepada :

Hal : Permohonan ijin Pembelajaran Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Tatap Muka Terbatas Kebudayaan Kab. Sragen
Lamp : 2 exp di Sragen

Berdasarkan hasil angket melalui google form/kertas*) tentang Persetujuan dari

Orang Tua/ Wali Peserta didik berkaitan dengan rencana Pembelajaran Tatap
Muka Terbatas yang akan dilaksanakan mulai tanggal ….. September 2021,
maka diperoleh data sebagai berikut.

NO KETERANGAN JUMLAH PERSENTASE*

1 Orang Tua Yang Mengijinkan Tatap
Muka

2 Orang Tua Yang Tidak Mengijinkan

Tatap Muka
*Persentase dihitung dari yang sudah menjawab/mengisi angket

Setelah musyawarah dengan Komite Sekolah pada tanggal ………………….…di

………………., kami sepakat mengajukan permohonan agar diijinkan
melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas yang akan dimulai tanggal
…. September 2021. Kami bersedia melaksanakan dan mematuhi juknis dan
semua ketentuan yang berlaku sehubungan dengan hal tersebut.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab.

Sragen, 1 September 2021

Komite Sekolah Kepala Sekolah

SLAMET HARTINI, S.Pd.SD

NIP.19681109 198810 2 001

Lampiran 1
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI POLENG 1
Alamat : Poleng, Poleng, Gesi, Sragen 57262

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : HARTINI, S.Pd.SD
Jabatan : Kepala Sekolah SDN Poleng 1
Dengan ini menyatakan bahwa kami :
a). Telah melaksanakan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Pencegahan
Covid-19 secara intensif kepada warga satuan pendidikan;
b). Telah membentuk Tim Pembelajaran, Psikososial dan Tata Ruang, Tim
Kesehatan, Kebersihan, dan Keamanan, Tim Pelatihan dan Humas
c). Telah menyusun Standar Operasi Prosedur (SOP) Penyelenggaraan
Pembelajaran di Satuan Pendidikan sesuai Kebiasaan Baru
d). Bersedia melakukan penutupan kembali penyelenggaraan satuan
pendidikan, apabila terjadi kasus penularan Covid-19 di wilayahnya.
e). Bersedia melaksanakan evaluasi dan melaporkan secara berkala

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Sragen, …. September 2021

Kepala Sekolah

HARTINI, S.Pd.SD
NIP. 19681109 198810 2 001

Lampiran 2
 DAFTAR PERIKSA KESIAPAN
SATUAN PENDIDIKAN MENYELENGGARAKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

NAMA SEKOLAH : SDN Poleng 1

No DAFTAR PERIKSA KESIAPAN KONDISI
SATUAN PENDIDIKAN ADA TIDAK KETERANGAN
1. Ketersediaan sarana santasi
kebersihan di satuan pendidikan,
meliputi:
a. Toilet bersih

b. Sarana cuci tangan dengan air

mengalir menggunakan sabun
atau cairan pembersih tangan
(hand sanitizer)

c. Disinfectan

2. Kemampuan satuan pendidikan

untuk mengakses fasilitas layanan
(puskesmas, klinik, rumah sakit dan
lainnya) di wilayahnya;

3. Kesiapan satuan pendidikan

menerapkan area wajib masker

4. Satuan pendidikan memiliki

alat pengukur suhu tubuh
(thermo gun)
yang berfungsi baik.
5. Satuan pendidikan memiliki
pemetaan warga satuan pendidikan
yang tidak boleh melakukan
kegiatan belajar di satuan
pendidikan meliputi:
a. Warga satuan pendidikan yang
memiliki kondisi comorbid yang
tidak terkontrol;
 b. Warga Satuan pendidikan yang
tidak memiliki akses transportasi
yang memungkinkan dilakukan
penerapan jaga jarak;
c. Warga satuan pendidikan yang
memiliki riwayat kontak dengan
orang yang terkonfirmasi positif
Covid-19 dan belum
menyelesaikan isolasi mandiri.

6. Memiliki kesepakatan bersama

komite satuan pendidikan terkait
kesiapan melakukan pembelajaran
tatap muka di satuan pendidikan

Berdasarkan hasil verifikasi dan pemantauan di sekolah mengenai daftar

periksa kesiapan, kesiapan administrasi, kesiapan sarana prasarana, kewajiban
sekolah, kewajiban siswa dan kewajiban orang tua, maka diperoleh kesimpulan
bahwa Sekolah tersebut diatas dinyatakan
Memenuhi Syarat dan Diijinkan/ Tidak Memenuhi Syarat dan
TidakDiijinkan*)
untuk Melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas, yang akan dimulai pada
Hari Senin, ........ September 2021.

Sragen, ..... September 2021

Verifikator

.................................
NIP.