DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN DI ZONA HIJAU DAN KUNING

UNTUK MENYELENGGARAKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SEKOLAH

KONDISI
DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN KETERANGAN
No.
PENDIDIKAN
ADA TIDAK
1. Ketersediaan sarana sanitasi kebersihan di Satuan
Pendidikan, meliputi:
a. Toilet bersih terpisah wanita dengan pria.
b. Sarana cuci tangan dengan air mengalir
menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan
(hand sanitizer).
c. Penjadwalan Penyemprotan Disinfectan.
2. Kemampuan Satuan Pendidikan untuk mengakses fasilitas
layanan kesehatan terdekat (puskesmas, klinik, rumah
sakit dan lainnya) di wilayahnya.
3. Kesiapan Satuan Pendidikan menerapkan area wajib
masker kain atau masker tembus pandang (face shield)
bagi yang memiliki peserta didik disabilitas tuna rungu.
4. Satuan Pendidikan memiliki alat pengukur
suhu tubuh (thermo gun) yang berfungsi baik.
5. Satuan Pendidikan memiliki pemetaan warga Satuan
Pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan belajar
tatap muka di Satuan Pendidikan meliputi:
a. Warga Satuan Pendidikan yang memiliki kondisi
Komorbid (Penyakit Penyerta) yang tidak terkontrol;
b. Warga Satuan Pendidikan yang tidak memiliki akses
transportasi yang memungkinkan dilakukan
penerapan jaga jarak.
c. Warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat
perjalanan dari zona oranye dan merah atau riwayat
kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif
Covid-19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 hari.
6. Surat Keputusan (SK) dari Kepala Satuan Pendidikan
pembentukan Tim Kesiapan Penyelenggaraan
Pembelajaran Tatap Muka di masa transisi di Satuan
Pendidikan.
7. SOP Kesiapan Penyesuaian Kebijakan
Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka di masa
transisi di Satuan Pendidikan.
8. Memiliki kesepakatan bersama komite Satuan Pendidikan
terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka di
Satuan Pendidikan.

........................., .................................2020
KetuaTim Persiapan Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka
Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Riau
 LAPORAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN COVID-19 PADA SATUAN
PENDIDIKAN YANG SUDAH MEMILIKI IZIN MELAKSANAKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Nama Satuan Pendidikan : SMKN 1 Batam

Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Riau

Status
No. Nama Peserta Didik Kontak Erat Suspek Konfirmasi Penyakit Bawaan Karantina Mandiri Keterangan
(OTG) (PDP) (dinyatakan +)

Kepala Sekolah SMKN 1 Batam

Selaku Ketua Tim

Lea Lindrawijaya Suroso, M.Pd

NIP. 19690124 199503 2 005
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA MENGIKUTKAN ANAKNYA
MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SEKOLAH
(khusus Satpen di zona hijau dan kuning yang sudah memperoleh izin)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
No. KTP :
Alamat :
Pekerjaan :

Adalah benar sebagai Orangtua/Wali Siswa* atas nama : *coret yang tidak perlu
Nama Siswa :
NISN :
Tempat/ Tgl Lahir :
Kelas / Jurusan :
Dengan ini menyatakan kesungguhan hati dan penuh tanggung jawab mengizinkan
anak saya tersebut diatas untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Tahun Pelajaran
2020/2021 di sekolah dan jika terjadi sesuatu yang menimpa anak saya tersebut terkait
pandemi Covid-19 seperti terpapar/terjangkit Covid-19 dalam melaksanakan Pembelajaran
Tatap Muka (PTM) tersebut maka saya tidak akan menuntut apapun kepada pihak
Sekolah dan pihak lain manapun.
Untuk mendukung keselamatan dan kesehatan selama pelaksanaan Pembelajaran Tatap
Muka (PTM) tersebut maka saya akan :
1. Selalu mengingatkan anak saya untuk selalu memakai alat pelindung diri seperti
memakai masker dengan benar, atau menggunakan Faceshield selama di sekolah
dan rajin mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun dan mengikuti semua
protokol kesehatan pencegahan Covid-19 di sekolah serta di rumah.
2. Menjaga asupan gizi dan istirahat anak saya agar imunitas tubuhnya baik.
3. Jika anak saya sakit/demam/flu maka saya akan segera berkomunikasi dengan Wali
Kelasnya untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan dan segera membawanya ke
fasilitas layanan kesehatan terdekat (puskesmas, klinik, rumah sakit atau lainnya).
4. Selalu mengingatkan anak saya untuk selalu menjaga nama baik Sekolah dan mentaati
aturan Sekolah dimanapun berada.

Jika saya dan anak saya melanggar salah satu point pernyataan tersebut diatas maka
saya akan tunduk, taat dan mengikuti serta tidak akan mengajukan keberatan apapun terhadap
keputusan Sekolah terkait pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) ini sesuai aturan
yang berlaku di Sekolah.

………………, ……… 2020

OrangTua / Wali Murid

Materai
6000

…………………………….
(nama lengkap)
 DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN SMK DI SEMUA ZONA DALAM
MENYELENGGARAKAN PEMBELAJARAN MATA PELAJARAN PRAKTIK
C2 DAN C3 SECARA TATAP MUKA DI SEKOLAH

KONDISI
DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN
No.
PENDIDIKAN KETERANGAN
ADA TIDAK
1. Ketersediaan sarana sanitasi kebersihan di Satuan
Pendidikan, meliputi:
a. Toilet bersih terpisah wanita dengan pria.
b. Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan
sabun atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer).
c. Penjadwalan Penyemprotan Disinfectan.
2. Kemampuan Satuan Pendidikan untuk mengakses fasilitas
layanan kesehatan terdekat (puskesmas, klinik, rumah sakit
dan lainnya) di wilayahnya.
3. Kesiapan Satuan Pendidikan menerapkan area wajib masker
kain atau masker tembus pandang (face shield).
4. Satuan Pendidikan memiliki alat engukur
suhu tubuh (thermo gun) yang berfungsi baik.
5. Satuan Pendidikan memiliki pemetaan warga Satuan Pendidikan
yang tidak boleh melakukan kegiatan belajar tatap muka di
Satuan Pendidikan meliputi:
a. Warga Satuan Pendidikan yang memiliki kondisi
Komorbid (Penyakit Penyerta) yang tidak terkontrol;
b. Warga Satuan Pendidikan yang tidak memiliki akses
transportasi yang memungkinkan dilakukan penerapan
jaga jarak.
c. Warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat
perjalanan dari zona oranye dan merah atau riwayat
kontak dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19
dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14
hari.
6. Surat Keputusan (SK) dari Kepala Satuan Pendidikan
pembentukan Tim Kesiapan Penyelenggaraan
Pembelajaran Mapel Praktik C2 dan C3 secara Tatap Muka di
Satuan Pendidikan.
7. SOP Kesiapan Penyesuaian Kebijakan Penyelenggaraan
Pembelajaran Mapel Praktik C2 dan C3 secara Tatap Muka di
Satuan Pendidikan dilengkapi dengan jadwal dan sistem
pembelajarannya.
8. Surat Pernyataan Persetujuan Orang Tua/Wali Siswa
Mengikutkan Anaknya Melaksanakan Pembelajaran Mata
Pelajaran Praktik C2 Dan C3 Secara Tatap Muka di SMK.
Batam,…………....................... 2020

KetuaTim Persiapan Penyelenggaraan Pembelajaran Mapel Praktik C2 dan C3

Secara Tatap Muka di SMKN 1 Batam

Lea Lindrawijaya Suroso, M.Pd

NIP. 19690124 199503 2 005
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA MENGIKUTKAN ANAKNYA
MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN MATA PELAJARAN PRAKTIK C2
DAN C3 SECARA TATAP MUKA DI SMK
(khusus Satpen SMK di semua zona)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
No. KTP :
Alamat :
Pekerjaan :

Adalah benar sebagai Orangtua/Wali Siswa* atas nama : *coret yang tidak
perlu Nama Siswa :
NISN :
Tempat/ Tgl Lahir :
Kelas / Jurusan :

Dengan ini menyatakan kesungguhan hati dan penuh tanggung jawab mengizinkan
anak saya tersebut diatas untuk mengikuti Pembelajaran Mata Pelajaran Praktik C2 Dan
C3 Secara Tatap Muka di SMK Tahun Pelajaran 2020/2021 di sekolah dan jika terjadi
sesuatu yang menimpa anak saya tersebut terkait pandemi Covid-19 seperti
terpapar/terjangkit Covid-19 dalam melaksanakan Pembelajaran Mata Pelajaran Praktik
C2 Dan C3 Secara Tatap Muka di SMK tersebut maka saya tidak akan menuntut
apapun kepada pihak Sekolah dan pihak lain manapun.
Untuk mendukung keselamatan dan kesehatan selama pelaksanaan Pembelajaran
Mata Pelajaran Praktik C2 Dan C3 Secara Tatap Muka di SMK tersebut maka saya
akan :
1. Selalu mengingatkan anak saya untuk selalu memakai alat pelindung diri seperti
memakai masker dengan benar, atau menggunakan Faceshield selama di sekolah
dan rajin mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun dan mengikuti semua
protokol kesehatan pencegahan Covid-19 di sekolah serta di rumah.
2. Menjaga asupan gizi dan istirahat anak saya agar imunitas tubuhnya baik.
3. Jika anak saya sakit/demam/flu maka saya akan segera berkomunikasi dengan Wali
Kelasnya untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan dan segera membawanya ke
fasilitas layanan kesehatan terdekat (puskesmas, klinik, rumah sakit atau lainnya).
4. Selalu mengingatkan anak saya untuk selalu menjaga nama baik Sekolah dan mentaati
aturan Sekolah dimanapun berada.

Jika saya dan anak saya melanggar salah satu point pernyataan tersebut diatas maka
saya akan tunduk, taat dan mengikuti serta tidak akn mengajukan keberatan apapun terhadap
keputusan Sekolah terkait pelaksanaan Pembelajaran Mata Pelajaran Praktik C2 Dan C3
Secara Tatap Muka di SMK ini sesuai aturan yang berlaku di Sekolah
.
………………, ……….… 2020
OrangTua / Wali Murid
Materai
6000

……………………………..
(nama lengkap)