DOKUMEN BUKTI FISIK

KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP

MUKA TAHUN PELAJARAN 2021/2022

YAYASAN BINA TRANS ISLAMIC VILLAGE

SMK PENERBANGAN AERO DIRGANTARA
TAHUN 2021
Jl. Islamic Raya No.6 No.1 RT 01/14 Kelapa Dua Tangerang Banten, 15810
Email cc : smkpaerodirgantara@gmail.com
Phone : +62 21 5470787 | +62 821 147000 55
https://smkpenerbanganaero.sch.id/
 DAFTAR ISI
DOKUMEN BUKTI FISIK
KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2021/2022
SMK PENERBANGAN AERO DIRGANTARA

1. Surat Permohonan Rekomendasi

2. Instrumen Monev Kesiapan Pembelajaran Tatap Muka
3. Dokumen Kelengkapan Kesiapan Siswa Melakukan pembelajaran Tatap Muka
4. SK Tim Pencegahan Covid-19 - Sekolah
5. Data Kesiapan Siswa dalam pembelajaran Tatap Muka
6. Surat Pernyataan Persetujuan / Ijin Orang Tua Siswa
7. Versi Sekolah - Nota Kesepakatan Bersama Penerapan Protokol Kesehatan
8. MoU dengan Puskesmas untuk mengakses fasilitas pelayanan kesehatan
9. Foto Toilet atau kamar mandi bersih
10. Foto Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan pembersih
tangan (hand sanitizer)
11. Foto Disinfektan
12. Foto Banner Kesiapan menerapkan Area Wajib Masker
13. Foto Thermogun (pengukur suhu tubuh)
14. Foto Penataan Ruang Kelas
 Tangerang ………April 2021
Nomor................./YBT_IV/X.P1/IV/2021
Lampiran : ..........................................................
Perihal : Permohonan Rekomendasi Pembelajaran Tatap Muka
Semester Genap Tapel 2020/2021 Pada Masa Pandemi Covid-19
Kepada
Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi
Banten Kabupaten Tangerang
Di tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan Permohonan Rekomendasi agar dapat
melaksanakan pembelajaran tatap muka Semester Genap Tahun pelajaran 2020/2021
pada Masa Pandemi Covid-19 Pada:
Nama Sekolah : SMK Penerbangan Aero Dirgantara
Alamat : Jl. Islamic Raya No.6 No.1 RT 01/14 Kelapa Dua
Tangerang Banten, 15810
Jumlah Peserta Didik 171
Jumlah Guru/Pendidik 14
Jumlah Tenaga Kependidikan : 2.
umlah orang tua yang setuju 150

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :

1. Instrumen Monev Kesiapan Pembelajaran Tatap Muka
2. Foto Toilet atau kamar mandi bersih
3. Foto Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer)
4. Foto Disinfektan
5. MoU dengan Puskesmas untuk mengakses fasilitas pelayanan kesehatan
6. Foto Banner Kesiapan menerapkan Area Wajib Masker
7. Foto Thermogun (pengukur suhu tubuh)
8. Foto Penataan Ruang Kelas
9. Data Kesiapan Siswa dalam pembelajaran Tatap Muka
10. Surat Pernyataan Persetujuan / Ijin Orang Tua Siswa

Demikian Permohonan Rekomendasi kami ajukan, atas perhatian dan Rekomendasinya

disampaikan terima kasih

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Kepala Sekolah
Provinsi banten

Mohamad Bayuni,S.Pd., M.M Casmadi,S.Si

NIP. 197101272000041001
 SURAT KETERANGAN
KELENGKAPAN KESIAPAN SISWA DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA
Nomor....../YBT_IV/X.P1/IV/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :Casmadi,S.Si
NIP :……………………………………
Jabatan :Kepala Sekolah
Unit Tugas :SMK Penerbangan Aero Dirgantara
Alamat Kantor :Jl. Islamic Raya No.6 No.1 RT 01/14 Kelapa Dua Tangerang
Banten, 15810
Menerangkan bahwa Sekolah SMK Penerbangan Aero Dirgantara siap melaksanakan
kegiatan Pembelajaran Tatap Muka Di Sekolah secara bertahap dengan berpedoman
pada SKB 4 Menteri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun
Ajaran 2021/2022 Dan Tahun Akademtk 2022/2023 Di Masa Pandemi Corona Viruse
Disease 2019 (COVID-19).

Adapun ketersedian sarana dan prasarana penunjang meliputi:

1. Masker dan Face Shield untuk guru, tenaga kependidikan, dan siswa;
2. Thermogoun;
3. Tempat Cuci Tangan dengan menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan
(hand sanitizer) dan air mengalir;
4. Penyemprotan disinfektan;
5. Melakukan pembagian kelompok belajar dalam rombongan belajar yang sama dan
pengaturan jadwal pelajaran untuk setiap kelompok dalam rombongan belajar
sesuai dengan ketentuan pada masa transisi.
6. Melakukan pengaturan tata letak ruangan dengan memperhatikan:
a. jarak antar-orang duduk dan berdiri atau mengantri minimal 1,5 (satu koma
lima) meter, dan memberikan tanda jaga jarak antara lain pada area ruang
kelas, kantin, tempat ibadah, lokasi antar/jemput peserta didik, ruang
pendidik, kantor dan tata usaha, perpustakaan, dan koperasi;
b. kecukupan ruang terbuka dan saluran udara untuk memastikan sirkulasi
yang baik.
7. Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di lorong/koridor dan tangga.
Jika tidak memungkinkan, memberikan batas pemisah dan penanda arah jalur di
lorong/koridor dan tangga.
8. Menerapkan mekanisme pencegahan perundungan bagi warga satuan pendidikan
yang terstigma COVID-19.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat diperhatikan.

Tangerang, 30 April 2019

Kepala Sekolah,

Casmadi,S.Si
 SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH
SMK PENERBANGAN AERO DIRGANTARA
NOMOR:...../YBT_IV/X.P1/IV/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 PADA LINGKUP SMK PENERBANGAN AERO DIRGANTARA

KEPALA SMK PENERBANGAN AERO DIRGANTARA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mencegah, mengurangi penyebaran, dan

melindungi warga sekolah SMK Penerbangan Aero Dirgantara
dari risiko Covid-19;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a di
atas, perlu menetapkan Keputusan Kepala sekolah SMK
Penerbangan Aero Dirgantara tentang Satuan Tugas
Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 di
Lingkungan sekolah SMK Penerbangan Aero Dirgantara;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan
Kesehatan;
4. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus
Tugas Percepatan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);
5. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3
Tahun 2020 tentang Pencegahan Corona Virus Disease
(Covid-
19) pada Satuan Pendidikan;
6. Surat Edaran Menteri Agama Nomor: SE.2 Tahun 2020
tentang Penyesuaian Sistem Kerja Pegawai dalam Upaya
Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-
19) pada
Kementerian Agama.
Memperhatikan : Keputusan Bersama 4 Menteri; Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri
Dalam Negeri Nomor Nomor 01/KB/2020, Nomor 516 Tahun
 2020, Nomor HK.03.0 1 /Menkes/363/2O2O, Nomor 440-882
Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun
Ajaran 2021/2022 Dan Tahun Akademik 2022/2023 Di Masa
Pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).

MENETAPKAN

Menetapkan : Keputusan Pembentukan Tim Gugus Tugas Kewaspadaan Dan

Pencegahan Penyebaran Covid-19 Pada Lingkup sekolah SMK
Penerbangan Aero Dirgantara
KESATU : Menetapkan Satuan Tugas Pencegahan Penyebaran Corona
Virus Disease 2019 di Lingkungan sekolah SMK Penerbangan
Aero Dirgantara dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tersebut
dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Dalam melaksanakan tugas, Tim Gugus Tugas sekolah SMK
Penerbangan Aero Dirgantara dapat melibatkan dan/atau
berkoordinasi dengan segala sumber daya yang ada baik dari
internal maupun eksternal Sekolah dengan tetap berpedoman
pada Keputusan Bersama 4 Menteri Tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021
Dan Tahun Akademik 2020/2021 Di Masa Pandemi Corona
Virus
Desease 2019 (Covid-19).
KETIGA : Biaya yang dikeluarkan akibat diterbitkannya Keputusan ini
dibebankan kepada Biaya Operasional Sekolah (BOS) sekolah
SMK Penerbangan Aero Dirgantara Tahun Anggaran 2020/2021.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kab. Tangerang

Pada tanggal : 30 April 2021.
Kepala Sekolah

Casmadi,S.Si

Tembusan:
1. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi
Banten Kabupaten Tangerang
2. BPH yayasan Islamic Village ;
3. Komite Sekolah SMK Penerbangan Aero Dirgantara
4. Dokumetasi
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH SMK
PENERBANGAN AERO DIRGANTARA.
NOMOR....../YBT_IV/X.P7/IV/2021 TAHUN 2021
TENTANG PEMBENTUKAN TIM GUGUS TUGAS
KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN
SEKOLAH SMK PENERBANGAN AERO
DIRGANTARA

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN SEKOLAH
SMK PENERBANGAN AERO DIRGANTARA

A. Pengarah : 1. Keputusan Bersama 4 Menteri;

Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama,
Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri
2. Dinas Pendidikan Provinsi Banten
B. Pelaksana
Ketua : Kepala Sekolah
Wakil Ketua : Redi Karyanusa,S.Si
Sekretaris : Kepala Tata Usaha / Administrasi
Anggota : Meisy Kurnia Putri

a. Bidang Tim Pembelajaran Psikososial dan Tata Ruang

1. Redi Karyanusa,S.Si (Waka. Bid. Kurikulum)
2. M.Ikhsanuddin,S.Kom (Waka. Bid. Kesiswaan)
3. Yuniaty Puspita, S.SiT (Waka. Bid. Sarpras
4. Sri Yundari Sulastanti, S.Pd.MM (Guru Bimbingan dan Konseling)
5. Drs. Hutomo Sedayardjo (Guru)
b. Bidang Kesehatan, Kebersihan dan Keamanan
1. Bambang Trihadi, ST (Guru/Satpam/dll)
2. Pandu pangestu,S.Pd (Guru/Satpam/dll)
3. Meisy Kurnia Putri (Guru/Satpam/dll)
c. Bidang Hubungan Masyarakat
1. H. Drs. Royani (Humasy Sekolah)

Kepala Sekolah

Casmadi,S.Si
 DATA KESIAPAN SISWA
DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA PANDEMI COVID-19
SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022
SMK PENERBANGAN AERO DIRGANTARA

1. Nama :
Ayah : ..........................................................
Ibu : ..........................................................
Anak/siswa : ..........................................................
2. Alamat :
Jalan/RT/RW : ..........................................................
Desa : ..........................................................
Kecamatan : ..........................................................
3. Riwayat Penyakit yang diderita (penyakit penyerta) yang tidak terkontrol
Ayah : ..........................................................
Ibu : ..........................................................
Anak/siswa : ..........................................................
4. Akses Transportasi yang digunakan
Ke Sekolah : ..........................................................
5. Riwayat perjalanan dari daerah ZONA KUNING, ORANYE, MERAH
Dari Daerah/kota : ..........................................................
Zona : ..........................................................
Tanggal : ..........................................................
6. Riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19
Ya / Tidak : ..........................................................
Jika Ya Tanggal : ..........................................................
Isolasi Mandiri : ..........................................................
7. Tempat tinggalnya bukan merupakan episentrum penularan Covid-19
Ya / Tidak : ..........................................................
Jika Tidak masuk zona : ..........................................................

Tangerang,.........April 2021
Yang Mengisi Data

...............................................
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN / IJIN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama Orang Tua/Wali : ....................................................................

Alamat : ....................................................................
NIK : ....................................................................
No. Hand Phone : ....................................................................
Nama Siswa : ....................................................................
Kelas : ....................................................................

1. Dengan ini menyetujui/memberikan ijin bagi anak kami untuk mengikuti

kegiatan pembelajaran di SMK Penerbangan Aero Dirgantara ( Tatap Muka )
dengan menerapkan Protokol Kesehatan Pencegahan Penyebaran Covid-19
dengan aturan yang telah ditetapkan untuk kegiatan pembelajaran semester
genap tahun pelajaran 2021/2022.

2. Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa kondisi kesehatan anak kami

dalam keadaan Sehat dan siap untuk mengikuti kegiatan pembelajaran di
Sekolah SMK Penerbangan Aero Dirgantara ( Tatap Muka ),

3. Sanggup mendampingi dan mengarahkan anak kami dalam menunjang

pelaksanaan kegiatan pembelajaran di Sekolah SMK Penerbangan Aero
Dirgantara ( Tatap Muka ).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,........April 2021
Yang Mengisi Data

...............................................
 NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
KEPALA SMK PENERBANGAN AERO DIRGANTARA
DENGAN
KOMITE SMK PENERBANGAN AERO DIRGANTARA
NOMOR: ……. / YBT_IV / X.E15 / IV/ 2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA DALAM MASA NORMAL BARU (NEW NORMAL)
TAHUN AJARAN BARU 2021/2022

Pada hari ………………… tanggal.......................juni tahun dua ribu dua puluh satu telah
dibuat dan ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara:

Nama : Casmadi,S.Si
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Raya Islamic No.01, Kelapadua, Komp. Yayasan Pendidikan
Islamic Village, Kelapadua, kab. Tangerang

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala Sekolah yang berkedudukan di SMK
Penerbangan Aero Dirgantara dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : …………………
Jabatan : Ketua Komite Sekolah
Alamat : …………………

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite Sekolah SMK Penerbangan Aero Dirgantara
yang berkedudukan di Kelurahan ................... Kecamatan ...................... dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di Madrasah untuk pelaksanaan tahun ajaran baru 2021/2022.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut:

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi kedua
belah pihak atas dasar Musyawarah dan Mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian
Agama, Kementerian Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan
 Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran Dan Tahun Akademik Baru Di
Masa Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19).
3.
Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan
dalam pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2021/2022 di Masa Normal Baru
antara lain;
1. Menetapkan Sekolah sebagai area Wajib memakai masker
2. Menjaga jarak
3. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh (Thermogun)
4. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan
sabun atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
6. Disinfektan;

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal.......................sampai

dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal
kembali.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran
kepada PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang
telah dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika
melanggar kesepakatan bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses
pembelajaran dalam masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah
Kesepakatan Bersama ini ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak
terpisahkan dari Naskah Kesepakatan Bersama ini ini.
 Pasal 7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga
digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Tangerang
Tanggal : ………April 2021

Komite Sekolah Kepala Sekolah

……………………………. Casmadi,S.Si
 PERJANJIAN KERJASAMA
SMK PENERBANGAN AERO DIRGANTARA
DENGAN
PUSKESMAS KELAPADUA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

Nomor : ……. / YBT_IV / X.E15 / IV/ 2021

Nomor : ...............................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Casmadi,S.Si
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : .........................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMK Penerbangan Aero Dirgantara
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : .........................................................
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas
Kelapadua
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas
......................................................... Kabupaten Tangerang, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak

sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur
dalam pasal – pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di SMK Penerbangan
Aero Dirgantara yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Program Kesehatan di SMK Penerbangan Aero
Dirgantara dalam rangka pencegahan penyebaran Covid – 19.
2. Kriteria warga SMK Penerbangan Aero Dirgantara yang dilayani adalah Pendidik
dan Tenaga Kependidikan dan peserta didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Kelapadua Kabupaten Tangerang
 4. SMK Penerbangan Aero Dirgantara adalah (nama sekolah)
5. Warga SMK Penerbangan Aero Dirgantara adalah seluruh Pendidik dan Tenaga
Kependidikan dan Peserta didik yang terdaftar di (nama sekolah)
6. Pelayanan kesehatan yang diberikan :
- Penyuluhan kesehatan di SMK Penerbangan Aero Dirgantara masalah Covid-19
- Pemeriksaan fisik dan laboratorium jika ada gejala Covid-19/kontak erat
(pemeriksaan dilakukan di puskesmas)

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas
pelayanan kesehatan pada warga SMK Penerbangan Aero Dirgantara selama
pandemic covid – 19.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan dan
menciptakan lingkungan yang sehat warga SMK Penerbangan Aero Dirgantara,
sehingga memaksimalkan kegiatan Pembelajaran selama pandemic covid – 19.
3. Menjadikan Puskesmas dan SMK Penerbangan Aero Dirgantara sebagai sarana
pembinaan, promosi kesehatan, konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih
dan sehat, pelayanan kesehatan selama masa pandemic covid – 19.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3
Pelayanan Kesehatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak Kedua
adalah sebagai berikut :
1. Melakukan penyuluhan tentang Kesehatan dan upaya pencegahan
penyebaran Covid – 19.
2. Menerima konfirmasi layanan kesehatan untuk menangani jika terdapat warga
SMK Penerbangan Aero Dirgantara yang terindikasi terpapar Covid – 19.
3. Melakukan rujukan sesuai prosedur puskesmas dan standar protokol kesehatan
jika terdapat warga terkonfirmasi Covid-19.
 Pasal 4
Pihak pertama mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :
1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan dalam rangka pencegahan penyebaran
Covid – 19 di SMK Penerbangan Aero Dirgantara.
2. Memantau upaya pencegahan penyebaran Covid – 19 di SMK Penerbangan Aero
Dirgantara melalui gerakan 3M (memakai masker, menjaga jarak dan mencuci
tangan pakai sabun)

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di SMK Penerbangan Aero Dirgantara
maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

Demikian Perjanjian ini diketahui oleh Pihak PERTAMA dan Pihak KEDUA

Dibuat di : Tangerang
Pada Tanggal...........April 2021

Pihak PERTAMA Pihak KEDUA

Casmadi,S.Si .........................................
NIP. ......................................
LAMPIRAN

1. Foto Toilet atau kamar mandi bersih

Toilet Putra Toilet Putri

2. Foto Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan (hand
sanitizer

Whastafel cuci tangan

3. Foto Disinfektan

Penyemprotan disinfektan pada ruangan setelah dan Penyediaan hand sanitizer didalam ruang kelas
sebelum pembelajaran
4. Foto Banner Kesiapan menerapkan Area Wajib Masker

Area Wajib masker Area wajib prokes

5. Foto Penataan Ruang Kelas

Penataan ruang kelas saat pembelajaran Penataan tempat duduk siswa di ruang kelas

6. Foto Thermogun (pengukur suhu tubuh )

Penyemprotan disinfektan pada ruangan setelah dan

sebelum pembelajaran
Lampiran Contoh Jadwal Pembelajaran Offline & Online

JADWAL PELAJARAN PEMBELAJARAN JARAK JAUH (PJJ) BULAN MARET 2021

TAHUN PELAJARAN 2021-2022
DALAM JARINGAN (DARING) - LUAR JARINGAN (LURING)
(MINGGU KE 1 ): TANGGAL ,.................2021 (MINGGU KE 2 ):TANGGAL ,.................2021 (MINGGU KE 3 ):TANGGAL ,.................2021 (MINGGU KE 4 ): TANGGAL ,.................2021
KELAS 10 KLS 11 AP KLS 11 EA KLS 12 KLS 12 KELAS 10 KLS 11 AP KLS 11 EA KLS 12 AP KLS 12 EA KELAS 10 KLS 11 AP KLS 11 EA KLS 12 AP KLS 12 EA KELAS 10 KLS 11 AP KLS 11 EA KLS 12 AP KLS 12 EA
KO KO KO

MAPEL
KO KO KO KO KO KO KO KO KO KO KO KO KO KO KO KO KO

MAPEL
MAPEL
MAPEL
D E

MAPEL
MAPEL

MAPEL
MAPEL

MAPEL
DE DE
MAPEL

MAPEL
MAPEL

MAPEL

MAPEL
MAPEL

MAPEL

MAPEL

MAPEL
MAPEL

MAPEL
HARI WAKTU DE DE DE GU DE DE GU DE GU DE DE DE DE DE DE DE DE DE DE DE
GU GU GU RU GU GU GU GU GU GU GU GU GU GU GU GU GU GU
RU RU
RU RU RU RU RU RU RU RU RU RU RU RU RU RU RU RU RU

07.30 - 07.45
APEL, APEL, APEL, APEL,
APEL, DHUHA, APEL, DHUHA, W W APEL, DHUHA,
DHUHA, WK DHUHA, WK DHUHA, DHUHA, WK APEL, DHUHA, TILAWAH
TILAWAH TILAWAH K K TILAWAH

OSIS

OSIS
OSIS

OSIS
TILAWAH TILAWAH TILAWAH TILAWAH
BIMSIK WK BIMSIK BIMSIK WK BIMSIK WK
07.45 - 08.00 LIFE SKILL LIFE SKILL LIFE SKILL LIFE SKILL
W
08.00 - 08.30 BTQ 12 PTS 12 BTQ 12 BTQ 12
PENGAYAAN UTBK PENGAYAAN UTBK K PENGAYAAN UTBK PENGAYAAN UTBK

08.30 - 10.00 KIMIA 3 PJOK 13 PAI 12 PTS 12 PTS 4 PAS 6 PTS 3 PTS 13 PAS 12 PAI 12 B. INDONESIA 4 B. INGGRIS 6

10.00 - 10.30 I S T I R A H A T
B.INDONE
10.30 - 12.00 SEJARAH 7 PAI 12 B. INDONESIA 4 PTS 13 PTS 6 PAS 7 PTS 7 PTS 12 PAS 4 13 PKN 6 PKN 7
SIA

12.00 - 13.00 I S H O M A
13.00 - 14.00 PENGUMPULAN TUGAS

OSIS

OSIS

OSIS
APEL, OSIS APEL,
07.30 - 07.45 DHUHA, APEL, DHUHA, TILAWAH WK APEL, DHUHA, TILAWAH WK DHUHA, APEL, DHUHA, TILAWAH WK APEL, DHUHA, TILAWAH WK
TILAWAH TILAWAH W
WK BIMSIK BIMSIK BIMSIK BIMSIK
K
07.45 - 08.00 LIFE LIFE
BTQ 12 LIFE SKILL WK BTQ 12 LIFE SKILL BTQ 12 WK BTQ 12
08.00 - 08.30 SKILL SKILL

08.30 - 10.00 FISIKA 3 B. INGGRIS 6 AC SYSTEM 11 PTS 4 PTS 6 PAS 11 PTS 3 AC SYSTEM 11 PAS 11 BATK 4 B. INGGRIS 6 AC SYSTEM 11

10.00 - 10.30 I S T I R A H A T
10.30 - 12.00
SISKOMD ELECTRI ELECTRI B. ELECTRI
5 PE 11 3 MATEMATIKA 2 PTS 6 PTS 11 PTS 3 PAS 2 PTS 5 PE 11 3 PAS 2 6 PE 11 3 MATEMATIKA 2
IG CAL CAL INGGRIS CAL

12.00 - 13.00 I S H O M A
13.00 - 14.00 PENGUMPULAN TUGAS
07.30 - 07.45 APEL, DHUHA, APEL, DHUHA, APEL, DHUHA, W APEL, DHUHA,

OSIS
OSIS

APEL, DHUHA, TILAWAH APEL, DHUHA, TILAWAH WK APEL, DHUHA, TILAWAH APEL, DHUHA, TILAWAH WK

OSIS
OSIS

TILAWAH TILAWAH TILAWAH K TILAWAH

07.45 - 08.00 BIMSIK WK WK BIMSIK WK BIMSIK WK BIMSIK WK
LIFE SKILL BTQ LIFE SKILL BTQ 12 LIFE SKILL BTQ 12 LIFE SKILL BTQ 12
08.00 - 08.30
AC AC
MATEMA ELECTRO ELECTR MATEMAT ELECTR ELECTRI ELECTRO AC ELECTRI
08.30 - 10.00 2 MP 10 3 SYST 11 8 PTS 13 PTS 10 PTS 3 PAS 11 PAS 8 2 MP 10 3 SYSTE 11 8 PJOK 13 MP 10 3 11 8
TIKA NIC ICAL IKA ONIC CAL NIC SYSTEM CAL
EM M
10.00 - 10.30 I S T I R A H A T
B. B.
STRUCT STRUCTU STRUCT
10.30 - 12.00 INDONESI 13 10 DIGMIC 8 B. INGGRIS 6 PTS 6 PTS 10 PTS 8 PAS 4 INDONESI 13 10 DIGMIC 8 B. INGGRIS 6 PKN 6 10 DIGMIC 8 B. INDONESIA 4
URE RE URE
A A
12.00 - 13.00 I S H O M A
13.00 - 14.00 PENGUMPULAN TUGAS