DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN MENYELENGGARAKAN

PEMBELAJARAN TATAP MUKA

N DAFTAR PERIKSA KESIAPAN KONDISI

O ADA TIDAK KETERANGAN
SATUAN PENDIDIKAN
1. Ketersediaan sarana sanitasi kebersihan
di satuan pendidikan, meliputi:
a. Toilet bersih √
Ketersediaan
b. Sarana cuci tangan dengan air
√ cukup untuk
mengalir menggunakan sabun atau
semua siswa
cairan pembersih tangan (hand
sanitizer) √
c. Disinfektan
2. Kemampuan satuan pendidikan untuk SDN 2 Jomblang
mengakses fasilitas layanan (puskesmas, √ dekat dengan
klinik, rumah sakit dan lainnya) di Polindes dan
wilayahnya; Puskesmas
Jepon
3. Kesiapan satuan pendidikan menerapkan
Masker siap
area wajib masker kain atau masker √
untuk sejumlah
tembus pandang bagi yang memiliki
siswa
peserta didik disabilitas rungu.
4. Satuan pendidikan memiliki alat pengukur SDN 2 Jomblang
√
suhu tubuh (thermo gun) yang berfungsi memiliki 1 thermo
baik. gun
5. Satuan pendidikan memiliki pemetaan
warga satuan pendidikan yang tidak
boleh melakukan kegiatan belajar di
Sampai saat ini
satuan pendidikan meliputi:
√ tidak ada keluhan
a. Warga satuan pendidikan yang
memiliki kondisi comorbid yang tidak
terkontrol; Sebagian besar
b. Warga satuan Pendidikan yang tidak siswa diantar
√
memiliki akses transportasi yang orang tua, naik
memungkinkan dilakukan penerapan sepeda sendiri
jaga jarak; dan yang dekat
sekolah jalan kaki

c. Warga satuan pendidikan yang

Sejauh ini belum
 memiliki riwayat perjalanan dari zona √ ada laporan
kuning, oranye dan merah atau orangtua melalui
riwayat kontak dengan orang yang paguyuban kelas
terkonfirmasi positif Covid-19 dan
belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 hari.
6. Memiliki kesepakatan bersama komite Karena masih
√
satuan pendidikan terkait kesiapan ada perbedaan
melakukan pembelajaran tatap muka di pendapat dari
satuan pendidikan anggota komite
maka diputuskan
menyebar angket
kepada orang tua
siswa.

Blora, 16 April 2021

Kepala Sekolah,

SITI ROKHANI, S.Pd.

NIP. 19650314 198910 2 001
 SURAT PERNYATAAN IZIN KOMITE SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :

Alamat tempat tinggal :

Pekerjaan :

Berdasarkan Surat Edaran Nomor 440/3314 dari Dinas Pendidikan Kab. Blora perihal

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Tahap III, pihak sekolah telah

berkoordinasi dengan kami selaku komite SDN 2 Jomblang memberikan izin kepada

pihak sekolah untuk melaksanakan kegiatan belajar tatap muka selama masa Pandemi

Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jomblang, 31 Maret 2021

Komite Sekolah

Rusdi

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

 DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN JEPON
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 JOMBLANG
Alamat : Ds.Jomblang Kec. Jepon Kab. Blora 58261

RENCANA PELAKSANAAN

PEMBELAJARAN TATAP MUKA

- ISIAN DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

- SURAT PERNYATAAN KETIDAKBERATAN KOMITE

- PERSETUJUAN ORANG TUA SISWA

SDN 2 JOMBLANG,JEPON
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN JEPON
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 JOMBLANG
Alamat : Ds.Jomblang Kec. Jepon Kab. Blora 58261

Nomor : 421.21/ 72 /2021

Hal : Rencana Pelaksanaan
Pembelajaran Tatap Muka
Kepada
Yth. Ketua Gugus Tugas
Covid-19 Desa Jomblang
di Jomblang

Berdasarkan Surat Edaran Nomor: 421/974 dari Dinas Pendidikan Kab.Blora

tentang Pemberitahuan Sekolah Piloting Tatap Muka terbatas Tahap III tanggal 20
Maret 2021 di SDN 2 Jomblang, selanjutnya kami sampaikan sebagai berikut:
1. Sekolah telah mengisi Daftar Periksa Kesiapan Satuan Pendidikan
menyelenggarakan Pembelajaran tatap muka.
2. Surat Pernyataan ketidakberatan/izin Pelaksanaan Pembelajaran tatap muka oleh
Komite Sekolah.
3. Surat persetujuan/pernyataan izin orang tua
Demikian surat pemberitahuan ini kami buat. Atas kerja sama Bapak kami sampaikan
terima kasih.
4. Pembelanjaan Tatap Muka tahap III bagi yang sudah mengajukan permohonan izin
dilaksanakan pada tanggal 5 April 2021.
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami sampaikan terima kasih.

Jomblang, 31 Maret 2021

Kepala SDN 2 Jomblang

SITI ROKHANI,S.Pd.
NIP.19650314 198910 2
001

Tembusan :
Yth. Ketua Gugus Covid-19 Kecamatan Jepon
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN JEPON
DESA JOMBLANG
Alamat : Ds.Jomblang Kec. Jepon Kab. Blora 58261

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : AGUS MUKMIN
Alamat Tempat tinggal : Desa Jomblang Kecamatan Jepon
Pekerjaan : Kepala Desa Jomblang

Menyatakan secara sadar bahwa kondisi Desa Jomblang saat ini dalam keadaan
aman dan nyaman sehingga dapat diadakan pembelajaran pada Satuan Pendidikan
(SDN 2 Jomblang Kecamatan Jepon) untuk “ Melaksanakan Pembelajaran Secara
Tatap Muka” selama masa Pandemi Covid-19 dengan memperhatikan protokol
kesehatan. Dan apabila ada kejadian yang tidak diinginkan saya sebagai kepala desa
bersedia sepenuhnya untuk bertanggung jawab.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak mana pun.

Blora, 15 November 2021

Kepala Desa Jomblang

Agus Mukmin
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :
Alamat tempat tinggal :
Pekerjaan :

adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Kelas :
Agama :
Alamat tempat tinggal :
Sekolah :

menyatakan secara sadar dan ikhlas memberikan izin kepada anak saya tersebut di
atas untuk mengikuti kegiatan tatap muka selama masa Pandemi Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak mana pun.

Jomblang, 31 Maret 2021

Orang Tua/Wali

................................
 Hal-hal yang harus diperhatikan oleh Peserta Didik

1. Peserta didik wajib hadir pukul 07.15 WIB.

- Pembelajaran dimulai 07.30 WIB.
- Pembelajaran dilaksanakan selama 4 jam pelajaran, 1 jam pelajaran 30 menit.
2. Peserta didik wajib memakai seragam yang berlaku di hari tersebut.
3. Peserta didik wajib sarapan dari rumah.
4. Peserta didik/siswa memastikan standar kesiapan dalam rangka mengikuti
pembelajaran di sekolah, antara lain:
a. Peserta didik dalam keadaan sehat, jika mempunyai penyakit seperti obesitas,
diabetes, penyakit jantung, paru dan pembuluh darah, atau daya tahan tubuh lemah
atau menurun, tidak disarankan untuk mengikuti kegiatan pembelajaran di sekolah;
b. Sebelum berangkat sekolah untuk sarapan pagi terlebih dahulu agar kondisi badan
tetap stabil;
c. Membawa dan selalu mcnggunakan masker serta hand sanitizer;
d. Tidak menggunakan jam tangan atau perhiasan;
e. Membawa bekal makanan dan minuman dari rumah;
f. Membawa buku, perlengkapan/alat tulis sendiri untuk menghindari meminjam pada
teman;
5. Pelaksanaan pembelajaran tatap muka:
a. Peserta didik masuk satu minggu 2 kali dengan jadwal:
 Hari Senin dan Kamis : kelas 1 dan kelas 4
 Hari Selasa dan Jumat : kelas 2 dan kelas 5
 Hari Rabu dan Sabtu : kelas 3 dan kelas 6;
b. Setelah 2 jam pembelajaran siswa diajak keluar ruangan berjemur selama 5 menit
untuk
menjaga imun tubuh;
c. Pelaksanaan pembelajaran Tatap Muka Tahap 3 dilaksanakan pada Senin, 5 April 2021
d. Daftar Wali Kelas SDN 2 Jomblang
 Wali kelas I = Dias Pratitis, S.Pd. SD
 Wali Kelas II = Novita Tri Wijayanti, S.Pd. SD
 Wali Kelas III = Fitria Isty Gita S., S.Pd.
 Wali Kelas IV = Supakat, S.Pd. SD
 Wali Kelas V = Sri Giyanti, S.Pd.
 Wali Kelas VI = Suyatin, S.Pd.SD
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN JEPON
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 JOMBLANG
Alamat : Ds.Jomblang Kec. Jepon Kab. Blora 58261

Nomor : 005/71/2021 Jomblang, 29 Maret 2021

Lampiran :-
Perihal : UNDANGAN

Yth. Orang tua/ Wali Murid Kelas I s.d. VI

Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Tahap III terbatas pada
tanggal 5 April 2021 maka dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu pada :
hari / tanggal : Selasa, 30 Maret 2021
tempat ` : SDN 2 Jomblang
acara : Sosialisasi Persiapan Pembelajaran Tatap Muka Tahap III
waktu : 09.00 WIB
mengingat pentingnya kegiatan tersebut mohon Bapak / Ibu untuk bisa hadir sesuai dengan
jadwal dan tepat waktu.
Demikian undangan ini kami sampaikan atas kehadiran Bapak / Ibu kamu mengucapkan
terimakasih.

Kepala SDN 2 Jomblang

SITI ROKHANI, S.Pd.

NIP. 19650314 198910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN JEPON
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 JOMBLANG
Alamat : Ds.Jomblang Kec. Jepon Kab. Blora 58261

Nomor : 005/71/2021 Jomblang, 29 Maret 2021

Lampiran :-
Perihal : UNDANGAN

Yth. Bapak Rusdi

Komite SDN 2 Jomblang
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Tahap III terbatas pada
tanggal 5 April 2021 maka dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu pada :
hari / tanggal : Selasa, 30 Maret 2021
tempat ` : SDN 2 Jomblang
acara : Sosialisasi Persiapan Pembelajaran Tatap Muka Tahap III
waktu : 09.00 WIB
mengingat pentingnya kegiatan tersebut mohon Bapak / Ibu untuk bisa hadir sesuai dengan
jadwal dan tepat waktu.
Demikian undangan ini kami sampaikan atas kehadiran Bapak / Ibu kamu mengucapkan
terimakasih.

Kepala SDN 2 Jomblang

SITI ROKHANI, S.Pd.

NIP. 19650314 198910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN JEPON
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 JOMBLANG
Alamat : Ds.Jomblang Kec. Jepon Kab. Blora 58261

RENCANA PELAKSANAAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) TERBATAS
SDN 2 JOMBLANG

SDN 2 JOMBLANG
NOVEMBER 2021
 JADWAL PIKET GURU
PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) JILID 2
MASA PANDEMI COVID-19 TAHUN 2021

KELAS 1
BU DIAS

SENIN, RABU &

JUMAT KELAS 3

BU FITRI

KELAS 5

BU YANTI

KELAS 2

BU VITA

SELASA, KAMIS
& SABTU KELAS 4
PAK PAKAT

KELAS 6

PAK YATIN

SENIN, RABU & JUMAT SENIN, RABU & JUMAT

1. PETUGAS
THERMOGUN 1. PETUGAS
BU FITRI & BU GIYANTI THERMOGUN
BU DIAS & BU VITA
2. PETUGAS CUCI
TANGAN 2. PETUGAS CUCI
PAK YATIN & BU TANGAN
UMAYYAH BU UMAYYAH
BU FITRI
3. PENDAMPING
KELAS 3 3. PENDAMPING
BU VITA KELAS 6
KELAS 5 BU GIYANTI
PAK PAKAT

PAK NUR : PETUGAS KEBERSIHAN DAN PENYEMPROTAN DESINFEKTAN

PENYEMPROTAN DISINFECTAN DILAKSANAKAN SETIAP PAGI DAN SETELAH PULANG PTM