PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS PENDIDIKAN
Jalan K.H. Abdul Halim Nomor 233 Majalengka 45418
Telepon. (0233) 281097 Faksimile. (0233) 281097
email : disdikmajalengkakab@gmail.com

INSTRUMEN MONITORING KESIAPAN

PEMBELAJARAN TATAP MUKA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
1. Nama Sekolah : ………………………………………………………………
2. Status Sekolah : Negeri / Swasta *)
3. Alamat Sekolah : ………………………………………………………………
4. Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………………
5. Hari dan Tanggal Monitoring : ………………………………………………………………
6. Pukul : ………………………………………………………………

PELAKSANAA

1. Toilet atau kamar mandi bersih  Ada  Tidak Ada

2. Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer)  Ada  Tidak Ada

3. Disinfektan  Ada  Tidak Ada

4. Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti Puskesmas, klinik,

rumah sakit, dan lainnya  Ya  Tidak .

5. Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus pandang
bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu  Ya  Tidak .

6. Thermogun (pengukur suhu tubuh)  Ada  Tidak Ada

7. Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis comorbid

(penyakit penyerta) yang tidak terkontrol  Ada  Tidak Ada

8. Data warga satuan pendidikan tidak memiliki akses transportasi yang

memungkinkan penerapan jaga jarak umum  Ada  Tidak Ada

9. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat perjalanan dari

ZONA KUNING, ORANYE, MERAH dan belum menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 (empat belas) hari  Ada  Tidak Ada

10. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat kontak dengan orang
terkonfirmasi positif COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas) hari  Ada  Tidak Ada

11. Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan tetap menerapkan

protokol kesehatan, terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka
di satuan pendidikan  Ya  Tidak .

12. Penataan ruang kelas jarak meja/kursi siswa minimal 1,5 m  Ya  Tidak .
13. Sekolah melakukan skrining kesehatan bagi guru, tenaga kependidikan,
dan siswa untuk memastikan kondisi kesehatan baik/tdk menularkan/tertular
covd 19. skrining zona lokasi tempat tinggal guru, tenaga kependidikan dan
siswa untuk memastikan tempat tinggalnya bukan merupakan episentrum
penularan Covid-19  Ya  Tidak .

14. Pengaturan waktu kegiatan belajar mengajar serta mengurangi durasi

aktivitas di sekolah agar tidak bersamaan dengan waktu kepadatan lalu
lintas/mencegah terjadi kerumunan  Ya  Tidak .

Majalengka, ……………….2022
Kepala SMP……………. Tim Monitoring,

…………………………………….. ……………………………..
NIP. . NIP. ………………………..

Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda Cawang (  ) pada jawaban yang dipilih