KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA CIMAHI

KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH
Jl. Kamarung No 17 A Desa Citeureup Kecamatan Cimahi Utara Kota Cimahi

INSTRUMEN MONITORING PERSIAPAN PTM TERBATAS

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

1. Nama Madrasah : ………………………………………………………………

2. Status Madrasah : Negeri / Swasta *)
3. Alamat Madrasah : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
4. Nama Kepala Madrasah : ………………………………………………………………
5. Hari dan Tanggal Monitoring : ………………………………………………………………
6. Pukul : ………………………………………………………………

PERSIAPAN SARPRAS PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

1. Ketersediaan Toilet atau kamar mandi bersih  Baik  Cukup

2. Ketersediaan Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau
cairan pembersih tangan (hand sanitizer)  Baik  Cukup

3. Ketersediaan Disinfektan  Baik  Cukup

4. Keberadaan akses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti UKS, Puskesmas, klinik

rumah sakit, dan lainnya  Baik  Cukup .

5. Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus pandang
bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu  Baik  Cukup .

6. Ketersediaan Thermogun (pengukur suhu tubuh)  Baik  Cukup

7. Warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis comorbid

(penyakit penyerta) yang tidak terkontrol  Ada  Tidak Ada

8. Warga satuan pendidikan tidak memiliki akses transportasi yang

memungkinkan penerapan jaga jarak umum  Ada  Tidak Ada

9. Warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat perjalanan dari

ZONA KUNING, ORANYE, MERAH dan belum menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 (empat belas) hari  Ada  Tidak Ada

10. Warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat kontak dengan orang
terkonfirmasi positif COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas) hari  Ada  Tidak Ada

11. Membuat kesepakatan (MOU) bersama orangb tua dan komite sekolah untuk
Melakukan pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan  Ada  Tidak .

12. Penataan ruang kelas jarak meja/kursi siswa minimal 1,5 m  Baik  Cukup .
13. Madrasah melakukan skrining kesehatan bagi guru, tenaga kependidikan,
dan siswa untuk memastikan kondisi kesehatan baik/tdk menularkan/tertular
covd 19.  Ya  Tidak .

14. Madrasah melakukan vaksinasi Covid-19 terhadap siswa  Ya  Tidak

15. Madrasah melakukan vaksinasi Covid-19 terhadap GTK  Ya  Tidak

16. Madrasah melakukan Pengaturan waktu kegiatan belajar mengajar serta

mengurangi durasi aktivitas PTM di madrasah  Ya  Tidak .

17. SK dan keberadaan Satgas Covid-19 Tingkat Madrasah  Ada  Tidak Ada

18. Prosentase Siswa yang sudah vaksin Covid 19 : …….Persen  Baik  Cukup

19. Prosentase GTK yang sudah vaksin Covid 19 : ……..Persen  Baik  Cukup

20.Prosentase orang tua siswa yang mengijinkan PTM : ……..Persen  Baik  Cukup

Kesimpulan:
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Cimahi,………………..2021.
Kepala Madrasah Pengawas Madrasah,

…………………………………….. Dr. Rudy Kurniawan, M.Pd.

NIP. . NIP. 196612141995031001
Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda Cawang (  ) pada jawaban yang dipilih