QUISIONER KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

PENDIDIKAN DASAR KABUPATEN BANGKALAN

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah : .................................................................................................

Kecamatan : .................................................................................................

Nama Petugas : .................................................................................................

NIP : .................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................

Tanggal Monev : .................................................................................................

Nama Responden : .................................................................................................

NIP : .................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................

Mohon mengisi quisioner berikut ini, dengan memberikan tanda lingkaran (⃝).
I. Sarana Kesehatan, Alat Pencegahan Penularan Covid-19 Dan Perencanaan PTM.
1. Tersedia sarana cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau cairan pembersih tangan
(hand sanitizer) :
a. Di Luar Kelas b. Di Dalam Kelas c. Tidak Tersedia
2. Tersedia sarana cairan pembersih tangan (hand sanitizer):
a. Di Luar Kelas b. Di Dalam Kelas c. Tidak Tersedia
3. Menerapkan area wajib memakai masker kain berlapis bagi warga sekolah:
a. Semua Guru dan PTK lainnya b. Semua Siswa c. Tidak Mewajibkan
4. Penyediaan masker cadangan kepada warga sekolah, (jika ada yang tidak membawa):
a. Tersedia b. Tidak tersedia
5. Dilakukan desinfeksi/penyemprotan berkala dengan menggunakan disinfektan, untuk sarana
prasarana di sekolah:
a. 1 kali sehari b.2 kali sehari c. 3 kali sehari d. Tidak dilakukan
6. Ketersediaan toilet bersih:
a. tersedia, bersih b. tersedia, tidak bersih c. tidak tersedia
7. Kemampuan berkomunikasi/mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti Puskesmas,
klinik, rumah sakit, dan lainnya:
a. Mampu mengakses dengan mudah/lancar b. Tidak mampu

Quisioner Kesiapan Pembelajaran Tatap Muka Pendidikan Dasar Kabupaten Bangkalan 2021/2022
8. Ketersediaan Thermogun (alat pengukur suhu tubuh):
a. ada, kondisi baik b. ada, kondisi tdk baik c. Tidak tersedia
9. Dilakukan Vaksinasi bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK) sebelum pembelajaran
tatap muka dilaksanakan:
a. ya, semua b. Ya, sebagian c. Tidak/belum divaksinasi
10. Data warga sekolah yang mengalami kondisi medis comorbid (penyakit penyerta) yang
tidak terkontrol:
a. ada b. tidak ada
11. Data warga sekolah yang memiliki riwayat perjalanan dari ZONA KUNING, ORANYE, MERAH
dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari:
a. ada b. tidak ada
12. Data warga sekolah yang memiliki riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif
COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari:
a. ada b. tidak ada
13. Pelaksanaan PTM atas kesepakatan bersama dan direkomendasi oleh komite sekolah serta
mendapat persetujuan Orang Tua:
a. komite dan semua orang tua b. ada orang tua yang tidak setuju c. tidak
14. Penyiapan pengaturan tempat duduk siswa dalam ruangan:
a. Jenjang PAUD : jarak min.1,5 m dan maks.5 peserta didik/kelas
b. Jenjang SD : jarak min.1,5 m dan maks.18 peserta didik/kelas
c. Jenjang SMP : jarak min.1,5 m dan maks.18 peserta didik/kelas
d. Tidak ada pengaturan jarak dan pembatasan jumlah peserta didik.
15. Perencanaan pengaturan jam pelajaran dalam sehari bagi peserta didik, selama PTM:
a. Jenjang PAUD, SD (Kelas 1-3) : 3 JP @30 menit;
b. Jenjang SD (Kelas 4-6) : 6 JP @30 menit, 15 Menit Istirahat di Ruangan;
c. Jenjang SMP : 6 JP @30 menit, 15 Menit Istirahat di Ruangan;
d. Tidak ada pengaturan jam pelajaran secara khusus

II . Saran/Masukan

………………………………………………………………………………………………………..............…………………………………

…………………………………………………………………………………………………..............………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..............………………………………………

Bangkalan, 2021
Petugas Monev, Responden,

_________________________ __________________________
NIP. . NIP.

Dapat juga mengisi secara online melalui tautan: https://forms.gle/CBNK4TTunchimZNT7

Quisioner Kesiapan Pembelajaran Tatap Muka Pendidikan Dasar Kabupaten Bangkalan 2021/2022