PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Alamat : Jalan Adi Sucipto Km. 15.2 No Telp (0561) 724416
Website : http://dikbud.kuburayakab.go.id E-mail : dikbud@dikbud.kuburayakab.go.id
SUNGAI RAYA
Kode Pos 78391

INSTRUMEN MONITORING ANBK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN KUBU RAYA
TAHUN 2021

Hari / Tanggal : .............................................................................

Waktu : .............................................................................
Asesmen yang sedang berlangsung : Literasi/ Numerasi/ Survei Karakter/ Survei Lingkungan Belajar

1. Identitas Sekolah
a. Nama Sekolah : .............................................................................

b. Alamat Sekolah
- Jalan : .............................................................................

- Desa : .............................................................................

- Kecamatan : .............................................................................

c. Telp. Sekolah. / HP : .............................................................................

Kepala Sekolah : .............................................................................

d. NSS / NPSN : .............................................................................

2. Moda Pelaksanaan : Online / Semi Online

3. Status Sekolah : Mandiri / Mandiri ditumpangi

4. Peserta ANBK (Siswa)

a. Jumlah PesertaANBK :
1. Peserta Sekolah ditumpangi : ...............................................................................
2. Peserta Sekolah menumpang : ...............................................................................
a. : ...............................................................................
b. : ...............................................................................
c. : ...............................................................................
d. : ...............................................................................
e. : ...............................................................................
f. : ...............................................................................
Jumlah Seluruhnya :

5. Peserta ANBK (Guru)

a. Kepala Sekolah :
b. Guru :
c. Lainnya :
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Jalan Adi Sucipto Km. 15.2 No Telp (0561) 724416
Website : http://dikbud.kuburayakab.go.id E-mail : dikbud@dikbud.kuburayakab.go.id
SUNGAI RAYA
Kode Pos 78391

6. Pengatura n Ruang
a. Jumlah Ruangan :
b. Jumlah Perangkat :
c. Jumlah Peserta dalam 1 Ruang :

7. Kelengkapan Peserta
a. Kartu Peserta : ( Ada / Tidak ada )*
b. Id Proktor : ( Ada / Tidak ada )*
c. Pengumuman sedang berlangsung ANBK : ( Ada / Tidak ada )*

8. Apakah Pengawas ANBK dilakukan silang ( Ya / Tidak ), kalau tidak mengapa

.............................................................................................................................................................

9. Apakah Pengawas dan Panitia ANBK menggunakan tanda pengenal ( Ya / Tidak)*

10. Deskripsi singkat jalannya ANBK :

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Mengetahui Kubu Raya, November 2021

Kepala Sekolah, Petugas Monitoring,

---------------------------------- --------------------------------
NIP. NIP.