PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jl. RA Kartini No. 76 Telp. ( 0355 ) 791344 Fax ( 0355 ) 791473
TRENGGALEK 66315

Instrumen Monitoring Pelaksanaan ANBK Sekolah Dasar

Nama Satuan Pendidikan : ..............................................................................................

Jenjang : Sekolah Dasar (SD)
NPSN : ..............................................................................................
Kecamatan : ..............................................................................................

Mohon mengisi formulir instrumen monitoring pelaksanaan ANBK SD dibawah ini dengan
benar sesuai kondisi riil pada Satuan Pendidikan.

No. Uraian Ya Tidak

1. Apakah Kepala Sekolah tempat saudara bertugas telah terdaftar di

Dapodik ?

2. Apakah Kepala Sekolah tempat saudara bertugas memimpin lebih

dari satu satuan Pendidikan/sekolah?

3. Apakah Kepala sekolah mengetahui informasi tentang Survey

Lingkungan Belajar?

4. Apakah semua Guru (PNS dan Non-PNS) di satuan Pendidikan /sekolah

ini telah terdaftar di Dapodik? Jumlahnya . . .

5. Apakah ada Guru di satuan Pendidikan/sekolah ini yang mengajar di

satuan Pendidikan/sekolah lain? Jumlahnya . . .

6. Apakah semua Guru (PNS dan Non-PNS) di satuan Pendidikan /sekolah

ini mengetahui informasi tentang Survey Lingkungan Belajar? Jumlahnya . . .

7. Apakah seluruh siswa di satuan Pendidikan /sekolah ini telah

terdaftar di Dapodik? Jumlahnya . . .

8. Jumlah Siswa peserta ANBK : Data sesuai Web ANBK ...... siswa kelas . . .

9. Status Pelaksanaan ANBK * : Mandiri / Mandiri Ditumpangi / Menumpang

a. Apabila Menumpang, Satuan

: ........................................................................
Pendidikan yang ditumpangi

b. Apabila Mandiri Ditumpangi,

: .......... satuan pendidikan / sekolah
jumlah sekolah yang menumpang

c. Apabila Melaksanakan ANBK Secara Mandiri / Mandiri Ditumpangi, Lampirkan Bukti

Dukung Infrastruktur TIK yang digunakan dalam pelaksanaan ANBK.
(Foto Lab Komputer, Komputer Proktor, Komputer Client, Screenshoot kecepatan
internet, Hub/Switch, Access Point, Daya Listrik)

*lingkari salah satu

 10. Moda Pelaksanaan ANBK * : Online / Semi-online

11. Jumlah Petugas yang menangani ANBK-SD 2021 di sekolah saudara . . . orang
Data Koordinator petugas di sekolah :
Nama : .........................................................
Jabatan : .........................................................
No. HP/WA : .........................................................

12. Sumber Biaya/Anggaran : a. BOS Reguler

Pelaksanaan ANBK * b. APBD
c. Swadaya/ Gotong royong
d. Lainnya
(.....................................................)

13. Permasalahan/Kendala dalam persiapan pelaksanaan ANBK :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

14. Usulan/Saran ke depan :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Trenggalek, . . . . November 2021

Kepala Sekolah Responden/ Operator Sekolah

____________________________ ______________________________
NIP.

*lingkari salah satu