KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUMAS

Jl. Mayjen D.I. Panjaitan No. 1 Purwokerto – Banyumas 53141
Telepon. (0281) 636068 (0281) 640818 (0281) 637179 (0281) 628248 Fax (0281) 636220
E-mail : kabbanyumas@jkemenag.go.id

Instrumen Monitoring Pelaksanaan ANBK Madrasah Tsanawiyah

Nama Satuan Pendidikan :

Jenjang : Madrasah Tsanawiyah
NPSN :
Kecamatan :

Mohon mengisi formulir instrumen monitoring pelaksanaan ANBK MTs dibawah ini
dengan benar sesuai kondisi riil pada Satuan Pendidikan.

No. Uraian Ya Tidak

1. Apakah Kepala Madrasah tempat saudara bertugas telah terdaftar di

EMIS ?

2. Apakah Kepala Madrasah tempat saudara bertugas memimpin

lebih dari satu satuan Pendidikan/madrasah?

3. Apakah Kepala madrasah mengetahui informasi tentang Survey

Lingkungan Belajar?

4. Apakah semua Guru (PNS dan Non-PNS) di satuan Pendidikan

/madrasah ini telah terdaftar di Emis?

5. Apakah ada Guru di satuan Pendidikan/madrasah ini yang mengajar

di satuan Pendidikan/madrasah lain?

6. Apakah semua Guru (PNS dan Non-PNS) di satuan Pendidikan ini

mengetahui informasi tentang Survey Lingkungan Belajar?

7. Apakah seluruh siswa di satuan Pendidikan /sekolah ini telah

terdaftar di Emis?

8. Jumlah Siswa peserta ANBK :

9. Status Pelaksanaan ANBK * : Mandiri / Mandiri Ditumpangi / Menumpang

a. Apabila Menumpang, Satuan

Pendidikan yang ditumpangi : ........................................................................

b. Apabila Mandiri Ditumpangi,

jumlah sekolah yang menumpang : .......... satuan pendidikan / sekolah

c. Apabila Melaksanakan ANBK Secara Mandiri / Mandiri Ditumpangi, Lampirkan Bukti

Dukung Infrastruktur TIK yang digunakan dalam pelaksanaan ANBK.
(Foto Lab Komputer, Komputer Proktor, Komputer Client, Screenshoot
kecepatan internet, Hub/Switch, Access Point, Daya Listrik)

*lingkari salah satu

 10. Moda Pelaksanaan ANBK * : Online / Semi-online

11. Jumlah Petugas yang menangani ANBK-MTs 2022 di madrasah saudara …………
orang
Data Koordinator petugas di madrasah :
Nama :
Jabatan :
No. HP/WA :

12. Sumber Biaya/Anggaran : a. BOS Reguler

Pelaksanaan ANBK * b. APBD
c. Swadaya/ Gotong
royong d. Lainnya
(.....................................................)

13. Permasalahan/Kendala dalam persiapan pelaksanaan ANBK :

............................................................................................................................. ...............
.................................................................................................................... ........................
..................................................................................................................... .......................

14. Usulan/Saran ke depan :

............................................................................................................................. ...............
.................................................................................................................... ........................
............................................................................................................................. ...............

Banyumas, . . . . September 2022

Kepala Madrasah Responden/Proktor Madrasah

NIP.

*lingkari salah satu