.

INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI
PELAKSANAA BOS MADRASAH BA-BUN TAHUN ANGGARAN 2020
SE-PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2021

IDENTITAS RESPONDEN
(Kepala Madrasah MA/MTs/MI)

1). Nama Kepala Madrasah : …………………………………………………………

2). NIP. : …………………………………………………………

3). Pangkat/Golongan : …………………………………………………………

4). Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………

5). Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………

6). Nomor HP. Ka. Madrasah : …………………………………………………………

7). Nomor WA Ka. Madrasah : …………………………………………………………

8). Nama Madrasah : …………………………………………………………

9). Alamat Madrasah : …………………………………………………………

10). E-mail Madrasah : …………………………………………………………

BIDANG PENDIDIKAN MADRASAH

KANWIL KEMENTERIAN AGAMA PROV. SUMATERA UTARA
TAHUN 2021

Instrumen MONEV BOS Madrasah Swasta

 2

*) Coret yang tidak perlu

Petunjuk: Lingkari huruf yang ada di sebelah kiri pilihan ( options) sesuai dengan jawaban
responden dan isi bagian yang dikosongkan.

PEMANFAATAN DANA BOS

1. Madrasah melakukan verifikasi jumlah dana BOS Madrasah (BA-BUN) yang diterima dengan
data siswa cut off data EMIS 30 Juni 2020 ?
a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, madrasah memberitahukan jumlah dana BOS Madrasah (BA-BUN) yang diterima
melebihi atau kekurangan dari semestinya kepada....
a. Dewan guru, Komite Madrasah, dan orang tua siswa
b. Dewan guru dan Komite Madrasah
c. Hanya Komite Madrasah
d. Kantor Kemenag Kabupaten/Kota

3. Madrasah mengumumkan rencana penggunaan dana dan besaran BOS Madrasah (BA-BUN)
yang diterima melebihi atau kekurangan dari semestinya kepada....
a. Tidak diinformasikan sama sekali
b. Dewan guru dan Komite Madrasah
c. Hanya Komite Madrasah
d. Dewan guru, Komite Madrasah, dan orang tua siswa

4. Pemanfaatan dana BOS Madrasah (BA-BUN) ditetapkan berdasarkan.....

a. Hasil musyawarah antara Kepala Madrasah, Bendahara, Dewan guru, dan Komite
Madrasah
b. Hasil musyawarah antara Kepala Madrasah, Bendahara dan dewan guru
c. Kesepakatan Kepala Madrasah dengan Bendahara
d. Keputusan Kepala Madrasah saja

5. Tujuan dana BOS Madrasah (BA-BUN) adalah untuk .....

a. Membantu pembelajaran jarak jauh yang disebabkan pandemi covid-19
b. Membantu meningkatkan kualitas pembelajaran dengan sistem PJJ
c. Mendukung kebijakan pemerintah untuk mengatasi penyebaran covid-19
d. a, b, c benar

6. Keputusan Kepala Madrasah dari beberapa kegiatan di bawah ini, kegiatan yang dibiayai
dari dana BOS adalah....
1) Peningkatan langgaran daya dan jasa dalam rangka efektivitas penyelenggaraan
Pembelajaran Jarak Jauh;
2) Pembelian/sewa sarana/perlengkapan/peralatan yang diperlukan untuk mendukung;
3) keberlangsungan proses pembelajaran jarak jauh di Madrasah;
4) Pembelian sarana/perlengkapan/peralatan atau pelaksanan kegiatan yang diperlukan
untuk mencegah penyebaran COVID-19;
5) Pembayaran honor rutin/tambahan insentif bagi Guru dan Tenaga Kependidikan.

5. Pemanfaatan dana BOS untuk membayar honor bulanan guru honorer mencapai
a. Kurang dari 50%
b. Hanya 50%
c. Lebih dari 50%
d. Tidak melebihi besaran Tunjangan Profesi sesuai ketentuan yang berlaku

Instrumen MONEV BOS Madrasah Swasta

 3

6. Masa berlaku Izin Operasional Madrasah …..

a. Dibawah 1 tahun
b. 1 tahun
c. Lebih dari 1 tahun

7. Jika masih berlaku izin operasional maka berakhir pada tanggal…..

…………………………………………

8. Madrasah mendapatkan alokasi anggaran BOS Madrasah (BA-BUN) didasarkan pada

perhitungan Afirmasi…
a. Ya
b. Tidak

9. Jika iya, berapakah dana afirmasi yang didapat berdasarkan perhitungan siswa…
Jumlah siswa …………… orang, dengan dana sebesar Rp. …………………….

10. Memungut iuran bulanan dari siswa.....

a. Ya
b. Tidak

11. Jika ya, iuran bulanan dipungut secara.....

a. Seragam untuk semua siswa
b. Seragam untuk sebagian siswa yang tidak miskin
c. Berbeda-beda sesuai kemampuan siswa

12. Madrasah menerapkan kebijakan pendidikan gratis bagi…

a. Semua siswa tanpa kecuali
b. Semuan siswa miskin
c. Sebagian siswa miskin
d. Tidak ada
Minta dokumen nama-nama siswa miskin yang digratiskan dari segala jenis pungutan
dan tuliskan berapa jumlahnya dalam form 1

13. Ada pungutan lain selain biaya iuran bulanan dari siswa …
a. Tidak ada
b. Kadang-kadang
c. Setiap kegiatan yang belum teralokasikan dananya dari komponen BOS

14. Jika ada pungutan, penetapan besarnya pungutan berdasarkan …

a. Kesepakatan antara Kepala Madrasah, Dewan Guru dan Komite/orang tua
b. Kesepakatan Kepala Madrasah dan dewan guru saja
c. Kebijakan Kepala Madrasah sendiri

15. Madrasah membuat laporan penggunaan dana BOS Madrasah (BA-BUN) …

a. Secara periodik pada tiap triwulan
b. Setahun dua kali/persemester
c. Setahun sekali
d. tidak pernah

Instrumen MONEV BOS Madrasah Swasta

 4

16. Pertanggungjawaban penggunaan dana BOS Madrasah (BA-BUN) disampaikan kepada …

a. Dewan Guru, Komite, dan orangtua siswa
b. Dewan Guru dan Komite
c. Hanya didokumentasi saja
d. Dirjen Pendis

13. Tulislah beberapa masalah yang dianggap penting dalam proses pelaksanaan program
BOS Madrasah (BA-BUN) yang terkait dengan:
a. Proses Pencairan dana BOS Madrasah (BA-BUN) ...............................................
................................................................................................................
b. Pemanfaatan dana BOS Madrasah (BA-BUN) …………………………………………………..
................................................................................................................
c. Pertanggungjawaban penggunaan dana BOS Madrasah (BA-BUN) …………………….
.................................................................................................................

14. Apakah dana BOS Madrasah (BA-BUN) pada madrasah digunakan untuk
Peningkatan langgaran daya dan jasa dalam rangka efektivitas penyelenggaraan
Pembelajaran Jarak Jauh di masa Covid-19?
a. Ya
b. Tidak

15. Jika ya, apa peruntukkan dana BOS Madrasah (BA-BUN) dalam mencegah
penyebarluasan covid 19?
a. Peningkatan daya dan jasa internet madrasah
b. Biaya Langganan Akun Virtual Meeting Premium (Google Meet, Zoom, Webex,
CloudX, dan
c. sejenisnya ……..

16. Jika tidak, apa alasannya?

…………………………………………………………………………………………………………………

17. Apakah dana BOS Madrasah (BA-BUN) digunakan untuk mendukung keberlangsungan
proses pembelajaran jarak jauh di masa Covid-19?
a. Ya
b. Tidak

18. Jika ya, apa peruntukkan BOS Madrasah (BA-BUN) tersebut dalam mendukung
keberlangsungan proses pembelajaran jarak jauh di masa Covid-19?
a. Membeli sarana/perlengkapan/peralatan
b. Menyewa sarana/perlengkapan/peralatan
c. Membeli dan menyewa sarana/perlengkapan/peralatan
d. ……..

19. Jika tidak, apa alasannya?

…………………………………………………………………………………………………………………

20. Apakah dana BOS Madrasah (BA-BUN) digunakan untuk kegiatan yang diperlukan
untuk mencegah penyebaran Covid-19?
a. Ya
b. Tidak

Instrumen MONEV BOS Madrasah Swasta

 5

21. Jika ya, apa peruntukkan dana tersebut dalam kegiatan yang diperlukan untuk
mencegah penyebaran di masa Covid-19?
a. Membeli sarana/perlengkapan/peralatan
b. Menyewa sarana/perlengkapan/peralatan
c. Membeli dan menyewa sarana/perlengkapan/peralatan
d. ……..

22. Jika tidak, apa alasannya?

…………………………………………………………………………………………………………………

20. Siapakah sasaran peruntukkan peralatan tersebut?

a. Guru
b. Siswa
c. Madrasah
d. a, b dan c

23. Apakah dana BOS Madrasah (BA-BUN) digunakan untuk pembayaran honor
rutin/tambahan insentif di masa Covid-19?
a. Ya
b. Tidak

24. Jika ya, apa peruntukkan dana tersebut untuk pembayaran honor rutin/tambahan
insentif?
a. Guru
b. Tenaga Kependidikan
c. Guru dan Tenaga Kependidikan
d. ……..

25. Jika tidak, apa alasannya?

…………………………………………………………………………………………………………………

Instrumen MONEV BOS Madrasah Swasta

 6

FORM 1
Jumlah Realisasi Dana BOS Madrasah (BA-BUN)

Kuota Anggaran BOS Realisasi Dana BOS Madrasah (Ba BUN) Total Dana
Jumlah Siswa Jumlah Afirmasi

FORM 2
Jumlah siswa yang digratiskan dari segala jenis pungutan

Kelas* Jumlah Siswa Siswa yang digratiskan

*Untuk MTs: Kelas I (7), II (8), dan III (9)

*Untuk MA: Kelas I (10), II (11), dan III (12)

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

Instrumen MONEV BOS Madrasah Swasta

 7

PAGU DAN REALISASI DANA BOS MADRASAH (BA-BUN) TAHUN ANGGARAN 2020
NAMA LEMBAGA : ……………………………………………………………..

AKUN - 999.08
No. KomponenPembiayaan
Pagu di Portal Realisasi Selisih / Sisa
1 Peningkatan langgaran daya dan jasa dalam rangka efektivitas penyelenggaraan
Pembelajaran Jarak Jauh
     
2 Pembelian/sewa sarana/perlengkapan/peralatan yang diperlukan untuk mendukung
keberlangsungan proses pembelajaran jarak jauh di Madrasah
     
3 Pembelian sarana/perlengkapan/peralatan atau pelaksanan kegiatan yang
diperlukan untuk mencegah penyebaran COVID-19
     
4 Pembayaran honor rutin/tambahan
insentif bagi:
a. Guru; dan
b. Tenaga Kependidikan      

CATATAN :
     

             

             

             

             

             

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN LAINNYA

Instrumen MONEV BOS Madrasah Swasta

 8

TERKAITADMINISTRASI PENGELOLAAN BOS MADRASAH (BA-BUN) TAHUN 2020

NAMA LEMBAGA : ……………………………………………………………..

No. Temuan/Permasalahan Solusi

...............,.......................... 2021
Petugas Monitoring Kepala Madrasah

..................................... ...............................................
NIP. NIP:

Instrumen MONEV BOS Madrasah Swasta