INSTRUMEN MONEV BOS

RESPONDEN
MADRASAH SWASTA

INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI BOS MADRASAH
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. KLATEN
TAHUN ANGGARAN 2022

A. IDENTITASRESPONDEN

1. Nama Responden : ………………………………………………………

2. Jabatan Responden : ………………………………………………………

3. Nama Madrasah : ………………………………………………………

4. Alamat Madrasah

- Nama Jalan : ………………………………………………………

- RT./RW. : ………………………………………………………

- Kelurahan/Desa : ………………………………………………………

- Kecamatan : ………………………………………………………

- Kabupaten/Kota : ………………………………………………………

5. NSM / NPSN : …………………………/……………………………

6. No. SK Ijin Operasional : ………………………………………………………

7. Tanggal SK Ijin Operasional : ………………………………………………………

8. No. Telepon Madrasah : ………………………………………………………

9. No. HP Responden : ………………………………………………………

1. ALOKASI DAN REALISASI ANGGARAN

Penerimaan Dana Bos

Realisasi Anggaran
Semester I
Semester I
(Periode Januari – Juni) Sisa
Alokasi (Rp)
Jumlah Jumlah Dana (Rp) Januari s.d. Juni (Rp) %
Siswa

…… …………………. …………………… ….. ………………

2. RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS BERDASARKAN STANDAR

NASIONAL PENDIDIKAN

No Komponen Standar Pendidikan Jumlah (Rp) Persentase (%)

1 Standar Isi

2 Standar Proses

3 Standar Kompetensi Lulusan

Standar Pendidik Dan Tenaga

4
Kependidikan
5 Standar Sarana Dan Prasarana

6 Standar Pengelolaan

7 Standar Pembiayaan

8 Standar Penilaian Pendidikan

TOTAL

3. KETEPATAN SASARAN

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah madrasah telah memiliki izin
operasional?
* dibuktikan dengan SK/Piagam Izin
Operasional Pendirian Madrasah
2 Apakah madrasah telah melakukan
pemutakhiran data EMIS pada
Semester Ganjil TP. 2021/2022?
* dibuktikan dengan BAP
3 Apakah telah dibentuk SK TIM
Penjamin Mutu (TPM) terkait
Pelaksana EDM di Madrasah
dibuktikan dengan SK TIM
4 Apakah telah dibentuk tim pengelola
program BOS tingkat madrasah?
* dibuktikan dengan SK Kepala Madrasah

-2-
 5 Apakah tim pengelola yang dibentuk
sudah melibatkan komite madrasah
dan orang tua siswa?
* dibuktikan dengan SK Kepala Madrasah
6 Apakah alokasi dana BOS yang
diajukan sesuai dengan jumlah siswa
Cut Off EMIS Semester Ganjil TP.
2021/2022?
* Jika tidak sesuai, jelaskan pada kolom
Keterangan beserta jumlahnya
7 Apakah alokasi dana BOS yang
diterima sesuai dengan jumlah siswa
yang ada dalam data EMIS
Semester Ganjil TP. 2021/2022?
* Jika tidak sesuai, jelaskan pada kolom
Keterangan beserta jumlahnya
8 Apakah madrasah telah
mengidentifikasi siswa miskin yang
akan dibebaskan dari segala jenis
iuran?
* dibuktikan dengan daftar siswa yang
dibebaskan dari segala jenis pungutan

4. KETEPATAN MEKANISME & WAKTU PENCAIRAN DANA

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah madrasah telah mengajukan
permohonan pencairan dana BOS
pada portal bos.kemenag.go.id?
* dibuktikan dengan surat permohonan
pencairan dana BOS
2 Apakah madrasah memiliki rekening
untuk penyaluran dana BOS?
* dibuktikan dengan fotocopy rekening
3 Apakah madrasah melakukan uploud
Surat Perjanjian Kerja Sama di portal
bos.kemenag.go.id?
* dibuktikan dengan print out surat
perjanjian kerja sama hasil download di
portal bos.kemenag.go.id
4 Apakah pihak madrasah menerima
dana BOS melalui transfer rekening?
* dibuktikan dengan saldo rekening dan
kuitansi/bukti penerimaan yang di Upload
di portal bos.kemenag.go.id
5 Apakah madrasah menyusun dan
melakukan upload RKAM di portal
bos.kemenag.go.id?
* dibuktikan dengan print out RKAM, bagi
madrasah sasaran E-RKAM menggunakan
RKAM dari aplikasi E-RKAM
6 Apakah dana BOS dicairkan per-
semester?
7 Apakah penarikan dana BOS
dilakukan sekaligus oleh madrasah?

5. KETEPATAN PENGELOLAAN DAN PENGGUNAAN DANA BOS

-3-
NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah madrasah memiliki dan
mempedomani Juknis BOS 2022
* dibuktikan dengan dokumen Juknis
2 Apakah madrasah telah mendapatkan
sosialisasi dari Kemenag terkait
dengan penggunaan dana BOS?

3 Apakah madrasah telah menyusun

Rencana Kegiatan Anggaran
Madrasah (RKAM) sesuai dengan
kebutuhan madrasah dan juknis
BOS 2022?
* dibuktikan dengan print out RKAM, bagi
madrasah sasaran E-RKAM menggunakan
RKAM dari aplikasi E-RKAM
4 Apakah tim madrasah dalam
menyusun RKAM melibatkan guru dan
komite madrasah?
* dibuktikan dengan notulen rapat dan daftar
hadir rapat penyusuna RKAM
5 Apakah RKAM yang disusun memuat
rencana penggunaan dana secara
rinci?
* cek dokumen RKAM
6 Apakah pengguaan dana BOS sudah
sesuai dengan ketentuan komponen
pembiayaan sebagaimana diatur
dalam Juknis BOS 2022?
7 Apakah terdapat pemanfaatan dana
BOS di luar ketentuan komponen
pembiayaan sebagaimana diatur
dalam Juknis BOS 2022?
* Jika ada sebutkan pada kolom Keterangan
8 Berapa Persentase Pemanfaatan dana
BOS untuk membayar honor rutin dan
Honor kegiatan lainnya dari Dana BOS
Tahap I ?
a. Lebih dari 50 % ( ……………..)
b. Kurang dari 50 %
c. Hanya 50 %
d. Tidak digunakan membayar honor

9 Apakah setiap penggunaan dana BOS

telah dilengkapi dengan bukti
keuangan yang sah?
* Jika tidak, sebutkan alasannya pada kolom
Keterangan
10 Apakah madrasah menerima BOSDA
yang bersumber dari DAK atau
sumber APBD lainnya?
* Jika menerima sebutkan pada kolom
Keterangan
11 Apakah terdapat kegiatan yang
dibiayai dari sumber dana BOS dan
non-BOS untuk peruntukan yang
sama?
* Jika ada sebutkan pada kolom Keterangan

-4-
12 Apakah penggunaan dana BOS
berdasarkan pada RKAM?
13 Apakah penggunaan dana BOS telah
berdasarkan skala prioritas untuk
percepatan pemenuhan Standar
Nasional Pendidikan (SNP)?
14 Apakah madrasah menggunakan
dana BOS untuk upaya pencegahan
penyebaran Covid-19 termasuk untuk
mendukung keberlangsungan proses
belajar mengajar pada masa pandemi
Covid-19?

6. LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN, TRANSPARANSI,

DAN AKUNTABILITAS

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah madrasah telah melakukan
sosialisasi program BOS kepada
siswa dan orangtua?
2 Apakah madrasah mengumumkan
rekapitulasi realisasi penggunaan
dana BOS berdasarkan komponen
pembiayaan BOS pada papan
informasi/website resmi madrasah?
3 Apakah madrasah melakukan
pembukuan* secara lengkap dalam
pengelolaan dana BOS?
*(Buku Kas Umum (Form K-2) dan Buku
Pembantu Pajak (Form K-3) Tahun Anggaran
2022 (ERKAM) Yang Belum ERKAM, (BKU,
Buku Pembantu Bank, Buku Pembantu Kas
Tunai, Buku pembantu Pajak,Format LPJ
Perbulan
4 Formulir Cash Opname terhadap dana
kas tunai setiap akhir bulan
* dibuktikan dengan laporan dari januari
sd Juni 2022

5 Apakah madrasah membuat laporan

pertanggungjawaban dana BOS
secara periodik?
* dibuktikan dengan laporan
pertanggungjawaban bantuan
operasional
6 Apakah madrasah melakukan
pencatatan pelayanan dan
penanganan pengaduan masyarakat
atas penggunaan dana BOS di
madrasah (jika ada)?
* dibuktikan dengan lembar pencatatan
pengaduan masyarakat (formulir BO-12)
7 Apakah Madrasah telah Membuat
Pembukuan dan Pelaporan Dana Bantuan
Tingkat Madrasah tiap akhir semester
sesuai dengan dana BOS yang diterima.
Dan di pertanggungjawabkan ke TIM BOS
Kabupaten
-5-
 8 Apakah madrasah menyimpan semua
jenis dokumen pelaporan dan bukti-
bukti kuaitansi/pengeluaran asli
dengan baik dan terarsip dengan rapi?
9 Apakah madrasah pernah
mendapatkan kunjungan monitoring
terkait BOS?
* Jika pernah, tuliskan pada kolom keterangan
dari pihak mana saja
10 Apakah madrasah pernah
mendapatkan audit terkait BOS?
* Jika pernah, tuliskan pada kolom keterangan
dari pihak mana saja

7. PERTANYAAN KHUSUS

NO PERTANYAAN
1 Kapan dana BOS Tahap I (Periode Januari s.d. Juni) masuk ke rekening
madrasah?
Jawab:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
2 Tulislah kendala/permasalahan dalam pelaksanaan program BOS pada
madrasah!
Jawab:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Klaten, Juni 2022

Kepala Madrasah, Petugas Monev,

……………………………….. . ……………………………………

-6-