INSTRUMEN MONEV BOSDA

RESPONDEN
MADRASAH ALIYAH SWASTA
(Diisi Oleh Kepala Madrasah)

INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI BOSDA MADRASAH ALIYAH SWASTA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROV. JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2020

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden : ………………………………………………………

2. Jabatan Responden : ………………………………………………………

3. Nama Madrasah : ………………………………………………………

4. Alamat Madrasah

- Nama Jalan : ………………………………………………………

- RT./RW. : ………………………………………………………

- Kelurahan/Desa : ………………………………………………………

- Kecamatan : ………………………………………………………

- Kabupaten/Kota : ………………………………………………………

5. NSM / NPSN : …………………………/……………………………

6. No. SK Ijin Operasional : ………………………………………………………

7. Tanggal SK Ijin Operasional : ………………………………………………………

8. No. Telepon Madrasah : ………………………………………………………

9. No. HP Responden : ………………………………………………………

1. ALOKASI DAN REALISASI ANGGARAN

ALOKASI ANGGARAN BOSDA REALISASI ANGGARAN

SISA
Jumlah (Rp)
Jumlah Anggaran (Rp) s.d. Bulan Desember (Rp) %
Siswa

…… ………………………. ………………………… …… ……………………

2. RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS BERDASARKAN RUANG LINGKUP

KOMPONEN PEMBIAYAAN BOS MADRASAH

RUANG LINGKUP PENGGUNAAN BOSDA MA

NO JUMLAH (Rp)
BERDASAR PADA RAB
1 honorarium bagi Guru Non PNS dan Guru
Tetap Yayasan yang belum dibiayai dari APBN
honorarium bagi Tenaga Kependidikan Non PNS
2 dan Tenaga Kependidikan Tetap Yayasan yang
belum dibiayai dari APBN
3 honorarium narasumber

4 honorarium guru tamu

5 biaya peningkatan kompetensi guru produktif

pada Madrasah Aliyah
pengadaan alat pakai habis praktikum
6
pembelajaran
7 belanja alat tulis kantor

8 belanja alat kebersihan

9 be1anja perlengkapan UKS/M

10 belanja makan dan minum rapat

11 belanja perjalanan dinas

12 belanja pemeliharaan ringan gedung dan

peralatan

13 pengadaan Komputer/laptop/notebook

14 pengadaan LCD Proyektor

15 pengadaan meja/kursi guru/siswa

16 pengadaan software/aplikasi pendukung

pembelajaran
Biaya lainnya jika seluruh komponen telah terpenuhi
pendanaannya dari BOS (Sebutkan jika ada)
17 …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

JUMLAH

-2-
3. KETEPATAN SASARAN

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah madrasah Saudara telah
memiliki izin operasional?
* dibuktikan dengan SK/Piagam Izin
Operasional Pendirian Madrasah

2 Apakah madrasah Saudara telah

melakukan pemutakhiran data EMIS
pada TP. 2019/2020?

* dibuktikan dengan BAP

3 Apakah Saudara telah membentuk tim
pengelola program BOSDA tingkat
madrasah?

* dibuktikan dengan SK Kepala Madrasah

4 Apakah tim pengelola yang dibentuk
sudah melibatkan guru dan komite
madrasah?

* dibuktikan dengan SK Kepala Madrasah

5 Apakah alokasi dana BOSDA yang
diterima sesuai dengan jumlah siswa
yang ada?

* Jika tidak sesuai, jelaskan pada kolom

Keterangan beserta jumlahnya

4. KETEPATAN MEKANISME & WAKTU PENCAIRAN DANA

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah madrasah memiliki rekening
untuk penyaluran dana BOSDA?

* dibuktikan dengan fotokopi rekening

2 Apakah Saudara telah mencairkan

dana BOSDA?

3 Apakah pihak madrasah menerima

dana BOSDA melalui transfer
rekening?

* dibuktikan dengan saldo rekening dan

kuitansi/bukti penerimaan
4 Apakah penarikan dana BOSDA
dilakukan 1 x pencairan?
(kalau lebih berapa kali pencairan)

* tulis pada kolom keterangan

5. KETEPATAN PENGELOLAAN DAN PENGGUNAAN DANA BOSDA

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah madrasah Saudara memiliki
dan mempedomani Mekanisme
-3-
NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN
Penyaluran Dana Bosda MA Tahun
2020?

* dibuktikan dengan dokumen

MekanismePenyaluran Dana Bosda Tahun
2020
2 Apakah Saudara telah mengikuti
sosialisasi dari Kanwil Kemenag
Provinsi Jawa Tengah terkait dengan
penggunaan dana BOSDA?

3 Apakah madrasah Saudara telah

menyusun Rincian Anggaran Biaya
sesuai dengan Mekanisme Penyaluran
Dana Bosda MA Tahun 2020?
4 Apakah RAB yang disusun memuat
rencana penggunaan dana secara
rinci?
* cek dokumen RAB
5 Apakah pengguaan dana BOSDA
sudah sesuai dengan ketentuan ruang
lingkup penggunaan BOSDA MA
sebagaimana diatur dalam Mekanisme
Penyaluran Dana Bosda MA Tahun
2020?
6 Apakah terdapat penggunaan Dana
BOSDA di luar ketentuan ruang lingkup
penggunaan BOSDA MA sebagaimana
diatur dalam Mekanisme Penyaluran
Dana Bosda MA Tahun 2020?
* Jika ada sebutkan pada kolom Keterangan
7 Apakah penggunaan dana BOSDA
untuk belanja pegawai (honor
guru/tenaga kependidikan bukan PNS)
melebihi 30% dari total dana BOSDA?
8 Apakah setiap penggunaan dana
BOSDA telah dilengkapi dengan bukti
keuangan yang sah?
* Jika tidak, sebutkan alasannya pada kolom
Keterangan
9 Apakah terdapat kegiatan yang dibiayai
dari sumber dana BOSDA dan BOS
reguler untuk peruntukan yang sama
(dobel accounting)?
* Jika ada sebutkan pada kolom Keterangan
10 Apakah penggunaan dana BOSDA
berdasarkan pada RAB?

11 Apakah madrasah menggunakan dana

BOSDA untuk upaya pencegahan

-4-
NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN
penyebaran Covid-19 termasuk untuk
mendukung keberlangsungan proses
belajar mengajar pada masa pandemi
Covid-19?

6. LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN, TRANSPARANSI, DAN AKUNTABILITAS

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah madrasah Saudara telah
melakukan sosialisasi program BOSDA
kepada siswa dan orang tua?
2 Apakah Saudara mengumumkan
rekapitulasi realisasi penggunaan dana
BOSDA pada papan informasi/website
resmi madrasah?

3 Apakah madrasah Saudara melakukan

pembukuan secara lengkap dalam
pengelolaan dana BOSDA?

* (RKAM, BKU, Buku Pembantu Pajak,

Opname Kas dan BA Pemeriksaan Kas, dan
Bukti Kuitansi/Pengeluaran)
4 Apakah madrasah membuat laporan
pertanggungjawaban dana BOSDA?

* dibuktikan dengan laporan

pertanggungjawaban BOSDA
5 Apakah madrasah mencatat dan
menyusun laporan aset atas pembelian
barang aset yang menggunakan dana
BOSDA?
6 Apakah Saudara menerima aduan
masyarakat dan ditindaklanjuti atas
penggunaan dana BOSDA di madrasah
(jika ada)?

* dibuktikan dengan lembar pencatatan

pengaduan masyarakat

7 Apakah madrasah telah menyampaikan

laporan pertanggungjawaban dana
BOSDA kepada Kantor Kemenag
Kab/Kota?

8 Apakah madrasah menyimpan semua

jenis dokumen pelaporan dan bukti-
bukti kuaitansi/pengeluaran asli dengan
baik dan terarsip dengan rapi?

9 Apakah madrasah pernah

mendapatkan kunjungan monitoring
terkait BOSDA?

* Jika pernah, tuliskan pada kolom keterangan

dari pihak mana saja

-5-
7. SARAN UNTUK PERBAIKAN PELAYANAN

N
SARAN
O
……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

..…………….., ………….…………… 2020

Kepala Madrasah, Petugas Monev,

……………………………….. 1. ……………………………………
Ttd, nama terang, & stempel NIP.

2. ……………………………………
NIP.

-6-