INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PENGGUNAAN DANA BOS PADA MADRASAH SWASTA/NEGERI

DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PROBOLINGGO
TAHUN 2021

PETUNJUK PENGISIAN
1. Pemantauan ini bertujuan untuk menjaring informasi dari Bapak/Ibu/Saudara tentang pelaksanaan
Bantuan Operasional Sekolah (BOS).
2. Data hasil pemantauan ini akan dijadikan sebagai bahan masukan bagi kebijakan pelaksanaan Bantuan
Operasional Sekolah (BOS) di masa mendatang.
3. Lingkarilah dan isilah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan jawaban yang benar.

Nama Kepala : M. H O L I L, S.Ag, M.MPd

NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah
Madrasah : MTS NUSANTARA
Alamat Madrasah : Jl. Sunan Giri No. 52
Kecamatan : Sumbertaman
Kota : Kota Probolinggo

A. Tahap Persiapan
1. Dalam rangka penyelenggaraan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) di Madrasah, apakah Madrasah
memiliki tim/pengelola tingkat Madrasah?
(Tulis Nomor SK & Tanggal Pembuatan SK)
Ya, surat nomor 021/TIM.MTSNU/BOS/I/2021
2. Untuk kelancaran penyelenggaraan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) di Madrasah, apakah
Madrasah mengadakan rapat persiapan?
Ya
3. Kalau jawaban no. 2 ya. Berapa kali rapat dilakukan dan dengan siapa saja rapat dilakukan?
a. Rapat 2 kali
b. Dengan Guru dan Tenaga Kependidikan
4. Untuk kelancaran penyelenggaraan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) di Madrasah, apakah
Madrasah mendapatkan sosialisasi?
Ya
5. Apakah Madrasah menyusun penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) dalam Rencana
Kerja dan Anggaran Madrasah (RKAM)?
Ya
6. Siapa yang menyusun Rencana Kerja dan Anggaran Madrasah (RKAM) pada Madrasah?
Madrasah dan Komite
7. Apakah dalam pelaksanaan penyaluran dana BOS, melalui proses yang berbelit-belit?
Tidak
8. Apakah jumlah siswa di madrasah saudara pada periode Januari – Juni dengan periode Juli
– Desember mengalami perubahan? Sebutkan selisih angka jumlah siswa tersebut.
Ya, 5 – 10 siswa

9. Apakah Dana BOS periode Juli-Desember yang saudara terima sesuai dengan jumlah siswa?
Tidak, karena mengikuti jumlah siswa tahun sebelumnya
PEMANFAATAN DANA BOS

1. Madrasah mengumumkan jumlah dana BOS yang diterima ?

a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, madrasah mengumumkan jumlah dana BOS yang diterima kepada....
a. Dewan guru, Komite Madrasah, dan orang tua siswa
b. Dewan guru dan Komite Madrasah
c. Hanya Komite Madrasah
d. Tidak diinformasikan sama sekali

3. Pemanfaatan dana BOS ditetapkan berdasarkan.....

a. Hasil musyawarah antara Kepala Madrasah, Bendahara, Dewan guru, dan Komite Madrasah
b. Hasil musyawarah antara Kepala Madrasah, Bendahara dan dewan guru
c. Kesepakatan Kepala Madrasah dengan Bendahara
d. Keputusan Kepala Madrasah saja

4. Dari beberapa kegiatan di bawah ini, kegiatan yang dibiayai dari dana BOS adalah....

1). Kegiatan penerimaan siswa baru; 2).

Pembelian buku teks pelajaran;
3). Pembeli buku referensi perpustakaan;
4). Kegiatan pembelajaran remedial, pengayaan, dan ekstra kurikuler; 5).
Kegiatan ulangan/ujian;
6). Pembelian bahan-bahan habis pakai (ATK, makanan dan minuman sehari); 7).
Langganan listrik, telpon, air, dan internet;
8). Perawatan madrasah;
9). Honorarium bulanan guru honorer dan tenaga kependidikan honorer;
10).Pengembangan profesi guru;
11).Bantuan biaya transportasi bagi siswa miskin;
12).Pengelolaan BOS (insentif bendahara dan transportasi);
13).Pembelian komputer dan printer;
14).Pembelian alat peraga, mebeler, media pembelajaran, dan mesin ketik;

5. Pemanfaatan dana BOS untuk membayar honor bulanan guru honorer mencapai

a. Kurang dari 50%

b. Hanya 50%
c. Lebih dari 50%
Tuliskan angka prosentasenya....................

6. Apakah untuk langganan daya listrik, menggunakan nama lembaga?

a. Ya
b. Tidak

7. Apakah untuk penggunaan dana BOS digunakan untuk membantu transportasi bagi siswa miskin?

a. Ya
b. Tidak

Kalau ya, bentuk bantuannya seperti apa?........................................................................

8. Apakah pada periode Juli – Desember ini dana BOS ada yang digunakan untuk rehab ringan? Rehab
apa? Berapa biayanya?

.........................................................................................................................................

9. Apakah Madrasah memungut iuran bulanan dari siswa.....

a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, iuran bulanan dipungut secara.....

a. Seragam untuk semua siswa

b. Seragam untuk sebagian siswa yang tidak miskin
c. Berbeda-beda sesuai kemampuan siswa
11. Madrasah menerapkan kebijakan pendidikan gratis bagi…
a. Semua siswa tanpa kecuali
b. Semua siswa miskin
c. Sebagian siswa miskin
Minta dokumen nama-nama siswa miskin yang digratiskan dari segala jenis pungutan dan
tuliskan berapa jumlahnya dalam form 3

12. Ada pungutan lain selain biaya iuran bulanan dari siswa …

a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Setiap kegiatan yang belum teralokasikan dananya dari komponen BOS

13. Jika ada pungutan, penetapan besarnya pungutan berdasarkan …

a. Kesepakatan antara Kepala Madrasah, Dewan Guru dan Komite/orang tua

b. Kesepakatan Kepala Madrasah dan dewan guru saja
c. Kebijakan Kepala Madrasah sendiri
14. Madrasah membuat laporan penggunaan dana BOS …

a. Secara periodik pada tiap triwulan

b. Setahun dua kali/persemester
c. Setahun sekali
d. tidak pernah
15. Pertanggungjawaban penggunaan dana BOS disampaikan kepada …

a. Dewan Guru, Komite, dan orangtua siswa

b. Dewan Guru dan Komite
c. Hanya didokumentasi saja

13. Tulislah beberapa masalah yang dianggap penting dalam proses pelaksanaan program BOS pada
madrasah yang terkait dengan:

a. Pencairan dana BOS..................................................................................

............................................................................................................

b. Pemanfaatan dana BOS.............................................................................

............................................................................................................

c. Pertanggungjawaban penggunaan dana BOS.................................................

............................................................................ ...............................

LAMPIRAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

1. Apakah (MI/MTS/MA) ..................................... menyampaikan laporan secara rutin setiap Tahap

kepada Tim Manajemen BOS Kantor Kementerian Agama Kota Probolinggo? : LAMPIRAN
KEUANGAN
□ Formulir BOS K-1, Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM)
□ Formulir BOS K-2, Buku Kas Umum
□ Formulir BOS K-3, Buku Pembantu Pajak
□ Lampiran bukti penggunaan dana BOS
FORM 1
Jumlah Realisasi Dana BOS

Jumlah Penerimaan
Jumlah Penerimaan Realisasi Realisasi Anggaran
Siswa Anggaran BOS
Siswa Anggaran BOS Anggaran BOS BOS s.d Desember
Tahap 2 s.d Desember
Tahap 1 s.d Juni 2021 s.d Juni 2021 2021
2021

FORM 2
Rincian Penggunaan Anggaran BOS sesuai 13 Komponen

No Komponen/Item Pembiayaan Nominal (Rp)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Jumlah

Form 3
Jumlah siswa yang digratiskan dari segala jenis pungutan

Kelas* Jumlah Siswa Siswa yang digratiskan

* Untuk MI : Kelas I - VI
* Untuk MTs : Kelas VII - XI
* Untuk MA : Kelas X - XII
Probolinggo, Oktober 2021

Kepala Madrasah Tim Monetoring I

......................................... ..........................................
NIP. NIP.

Tim Monetoring II

..........................................
NIP.