INSTRUMEN MONITORING

PELAKSANAAN PROGRAM BANTUAN KEGIATAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)

TAHUN 2021
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JOMBANG

IDENTITAS MADRASAH STATUS

Nama Madrasah
O Negeri
Alamat Madrasah
O Swasta
Kecamatan
NSM

A. PENYALURAN

No PERTANYAAN JAWABAN
Berapa jumlah alokasi dana BOS Reguler yang
1. diterima madrasah? Rp. ……………………………..

Kapan dana BOS Reguler masuk ke rekening sekolah?

- Tahap I Tanggal : ……………………
2.

Siapa yang mengambil dana di lembaga penyalur/bank O Kepala Madrasah O Guru yang diberi tugas
3.
? O Bendahara
Bagaimana cara pengambilan dana di lembaga O diambil seluruhnya sesuai penyaluran
4.
penyalur/bank ? O diambil sesuai kebutuhan
B. PENGGUNAAN DANA
Siapa saja yang dilibatkan dalam menentukan O orang tua/wali murid. O komite sekolah
5. pemanfaatan dana O kepala Madrasah. O Guru
O lainnya . ……………….
Apakah dana yang diberikan sesuai dengan alokasi O ya
6. yang tercantum dalam Surat Pernyataan O tidak, alasan ……………………………….
Pertanggungjawaban Belanja (SPTJB) ?
Apakah alokasi yang tercantum dalam Surat O ya,
Pernyataan Pertanggungjawaban Belanja (SPTJB) O tidak, alasan ……………………………….
7.
sesuai dengan jumlah Siswa di Madrasah (berdasarkan
EMIS) ?
Berapa jumlah murid di Madrasah Saudara yang Laki-laki : ............................ siswa
8. menerima Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Tahun Perempuan : ............................ siswa
Anggaran 2021 (berdasarkan EMIS) ?
Apakah ada peserta didik Madrasah di wilayah o Tidak ada
9. saudara yang menolak dana Bantuan Operasional o Ada. Sejumlah ................orang
Sekolah (BOS)?

C. ADMINISTRASI PELAKSANAAN
O ya, (tunjukan)
10. Apakah sekolah menyusun RKAM ? O tidak, alasan ……………………………….

Apakah penggunaan dana sudah sesuai dengan O sesuai

11. RKAM ? O tidak sesuai
O sesuai sebagian
12. Lampiran
 Formulir BOS-05, Surat Pernyataaan Kebenaran Data Rekening Bank
 Formulir BOS-06, Surat Perjanjian Kerjasama
 Formulir BOS-07, Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
 Formulir BOS-08, Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional
 Format BOS K-1, Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM)
 Format BOS K-2, Buku Kas Umum
 Format BOS K-3, Buku Pembantu Pajak

Tim BOS Kabupaten Gresik 2021

  Formulir BOS K-7, Kuitansi/Bukti Pembayaran Yang Dikeluarkan oleh Madrasah
 SK Tim Menejemen BOS.
D. TRANSPARANSI DANA BOS
Apakah madrasah mempublikasikan realisasi
penggunaan dana melalui pemasangan pada papan O ya, (tunjukan)
13. informasi madrasah atau tempat lainnya yang mudah O tidak, alasan ……………………………….
diakses oleh masyarakat ?

Apakah MI/MTs/MA menyampaikan laporan secara O sudah

rutin setiap Semester kepada Tim Manajemen BOS O belum, karena ……………………………….
14.
Kabupaten?

PETUGAS MONITORING RESPONDEN

Kepala Madrasah

…………………………….………………………………………… …………………………….…………………………………………

NIP. …………………………………………………………… NIP. ……………………………………………………………

Tim BOS Kabupaten Gresik 2021