.

INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
PADA MADRASAH NEGERI DAN SWASTA
TAHUN ANGGARAN 2022

IDENTITAS RESPONDEN
(Kepala Madrasah MA/MTs/MI)

1). Nama Kepala Madrasah : …………………………………………………………

2). NIP. : …………………………………………………………

3). Pangkat/Golongan : …………………………………………………………

4). Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………

5). Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………

6). Nomor HP. Ka. Madrasah : …………………………………………………………

7). Nomor WA Ka. Madrasah : …………………………………………………………

8). Nama Madrasah : …………………………………………………………

9). Alamat Madrasah : …………………………………………………………

10). E-mail Madrasah : …………………………………………………………

BIDANG PENDIDIKAN MADRASAH

KANWIL KEMENTERIAN AGAMA PROV. SUMATERA UTARA
TAHUN 2023

Instrumen MONEV BOS Madrasah Negeri dan Swasta

 2

*) Coret yang tidak perlu

Petunjuk: Lingkari huruf yang ada di sebelah kiri pilihan ( options) sesuai dengan jawaban
responden dan isi bagian yang dikosongkan.

PEMANFAATAN DANA BOS

1. Madrasah melakukan verifikasi jumlah dana BOS Madrasah yang diterima dengan data
siswa cut off data EMIS 15 Oktober 2021 ?
a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, madrasah memberitahukan jumlah dana BOS Madrasah yang diterima melebihi atau
kekurangan dari semestinya kepada....
a. Dewan guru, Komite Madrasah, dan orang tua siswa
b. Dewan guru dan Komite Madrasah
c. Hanya Komite Madrasah
d. Kantor Kemenag Kabupaten/Kota

3. Madrasah mengumumkan rencana penggunaan dana dan besaran BOS Madrasah yang
diterima melebihi atau kekurangan dari semestinya kepada....
a. Tidak diinformasikan sama sekali
b. Dewan guru dan Komite Madrasah
c. Hanya Komite Madrasah
d. Dewan guru, Komite Madrasah, dan orang tua siswa

4. Pemanfaatan dana BOS Madrasah ditetapkan berdasarkan.....

a. Hasil musyawarah antara Kepala Madrasah, Bendahara, Dewan guru, dan Komite
Madrasah
b. Hasil musyawarah antara Kepala Madrasah, Bendahara dan dewan guru
c. Kesepakatan Kepala Madrasah dengan Bendahara
d. Keputusan Kepala Madrasah saja

5. Tujuan dana BOS Madrasah adalah untuk .....

a. Membantu pembelajaran jarak jauh yang disebabkan pandemi covid-19
b. Membantu meningkatkan kualitas pembelajaran dengan sistem PJJ
c. Mendukung kebijakan pemerintah untuk mengatasi penyebaran covid-19
d. a, b, c benar

6. Dari beberapa kegiatan di bawah ini, kegiatan yang dibiayai dari dana BOS adalah....
(lingkari point yang dibiayai)
1. Honor Rutin;
2. Honor Kegiatan;
3. Honor Operator;
4. Kegiatan Rutin (Operasional Perkantoran, Pemeliharaan, Kebutuhan Rapat Rutin;
Kegiatan rutin dalam rangka koordinasi/pengambilan dana; Transportasi; Pengadaan Jasa
oleh Pihak Ketiga);
5. Non-Rutin (Pengadaan Baru, Sewa, Pemeliharaan/Rehab);
6. Kegiatan Kondisi Khusus (Setiap komponen yang digunakan untuk penanganan pandemi
Covid-19 di lingkungan Madrasah;
7. Lain-lain (Biaya yang keluar terkait proses perbankan seperti biaya administrasi bank,
Ongkos kirim untuk pembelian secara online) dan :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Instrumen MONEV BOS Madrasah Negeri dan Swasta
 3

……………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Pemanfaatan dana BOS untuk membayar honor bulanan guru honorer mencapai
a. Kurang dari 50%
b. Hanya 50%
c. Lebih dari 50%
d. Tidak melebihi besaran Tunjangan Profesi sesuai ketentuan yang berlaku

8. Masa berlaku Izin Operasional Madrasah …..

a. Dibawah 1 tahun
b. 1 tahun
c. Lebih dari 1 tahun

9. Jika masih berlaku izin operasional maka berakhir pada tanggal…..

…………………………………………

10. Memungut iuran bulanan dari siswa.....

a. Ya
b. Tidak

11. Jika ya, iuran bulanan dipungut secara.....

a. Seragam untuk semua siswa
b. Seragam untuk sebagian siswa yang tidak miskin
c. Berbeda-beda sesuai kemampuan siswa

12. Madrasah menerapkan kebijakan pendidikan gratis bagi…

a. Semua siswa tanpa kecuali
b. Semuan siswa miskin
c. Sebagian siswa miskin
d. Tidak ada
Minta dokumen nama-nama siswa miskin yang digratiskan dari segala jenis pungutan
dan tuliskan berapa jumlahnya dalam form 1

13. Ada pungutan lain selain biaya iuran bulanan dari siswa …
a. Tidak ada
b. Kadang-kadang
c. Setiap kegiatan yang belum teralokasikan dananya dari komponen BOS

14. Jika ada pungutan, penetapan besarnya pungutan berdasarkan …

a. Kesepakatan antara Kepala Madrasah, Dewan Guru dan Komite/orang tua
b. Kesepakatan Kepala Madrasah dan dewan guru saja
c. Kebijakan Kepala Madrasah sendiri

15. Madrasah membuat laporan penggunaan dana BOS Madrasah …

a. Secara periodik pada tiap triwulan
b. Setahun dua kali/persemester
c. Setahun sekali
d. tidak pernah

Instrumen MONEV BOS Madrasah Negeri dan Swasta

 4

16. Pertanggungjawaban penggunaan dana BOS Madrasah disampaikan kepada …

a. Dewan Guru, Komite, dan orangtua siswa
b. Dewan Guru dan Komite
c. Hanya didokumentasi saja
d. Dirjen Pendis

17. Tulislah beberapa masalah yang dianggap penting dalam proses pelaksanaan program
BOS Madrasah yang terkait dengan:
a. Proses Pencairan dana BOS Madrasah ...............................................
................................................................................................................
b. Pemanfaatan dana BOS Madrasah …………………………………………………..
................................................................................................................
c. Pertanggungjawaban penggunaan dana BOS Madrasah …………………….
.................................................................................................................

18. Madrasah termasuk pada sasaran EDM e-RKAM Tahun 2021?

a. Ya
b. Tidak

19. Madrasah yang termasuk pada sasaran EDM e-RKAM Tahun 2021 sudah melakukan
pengisian EDM dan e-RKAM di aplikasi e-RKAM?
a. Ya
b. Tidak

20. Jika tidak sebutkan alasannya :

………………………………………………………………………………………………………………………………

21. Madrasah yang termasuk pada sasaran EDM e-RKAM Tahun 2021 sudah melakukan
pengisian eRKAM dan tarik data ke portal BOS Madrasah http://bos.kemenag.go.id ?
a. Ya
b. Tidak

22. Pengisian EDM dan e-RKAM online

a. Sangat Mudah
b. Mudah
c. Sangat Sulit
d. Sulit

23. Jika sulit, maka sebutkan kesulitan yang dialami pada saat pengisian EDM e-RKAM
1. ……………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………………..

24. Berikan saran dan kritikan dalam pengisian EDM dan e-RKAM dan Portal BOS Madrasah

25. Berikan saran dan kritikan dalam penyaluran dana BOS Madrasah Tahun 2022

Instrumen MONEV BOS Madrasah Negeri dan Swasta

 5

FORM 1
Jumlah Realisasi Dana BOS Madrasah

Kuota Anggaran BOS Realisasi Dana BOS Madrasah Total Dana

Jumlah Siswa Jumlah Afirmasi

FORM 2
Jumlah siswa yang digratiskan dari segala jenis pungutan

Kelas* Jumlah Siswa Siswa yang digratiskan

*Untuk MTs: Kelas I (7), II (8), dan III (9)

*Untuk MA: Kelas I (10), II (11), dan III (12)

Instrumen MONEV BOS Madrasah Negeri dan Swasta

 6

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

PAGU DAN REALISASI DANA BOS PADA MADRASAH TAHUN ANGGARAN 2022
NAMA LEMBAGA : ……………………………………………………………..

AKUN - 299220
No. KomponenPembiayaan
Pagu Realisasi Selisih / Sisa
1 Honor Rutin

2 Honor Kegiatan;

3 Honor Operator;

4 Kegiatan Rutin (Operasional Perkantoran, Pemeliharaan,

Kebutuhan Rapat Rutin; Kegiatan rutin dalam rangka
koordinasi/pengambilan dana; Transportasi; Pengadaan Jasa
oleh Pihak Ketiga);
5 Non-Rutin (Pengadaan Baru, Sewa, Pemeliharaan/Rehab);

6 Kegiatan Kondisi Khusus (Setiap komponen yang digunakan

untuk penanganan pandemi Covid-19 di lingkungan
Madrasah;
7 Lain-lain (Biaya yang keluar terkait proses perbankan seperti
biaya administrasi bank, Ongkos kirim untuk pembelian secara
online)

CATATAN :

Instrumen MONEV BOS Madrasah Negeri dan Swasta

 7

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN LAINNYA

TERKAIT ADMINISTRASI PENGELOLAAN BOS PADA MADRASAH TAHUN 2022
NAMA LEMBAGA : ……………………………………………………………..

No. Temuan/Permasalahan Solusi

...............,.......................... 2023
Petugas Monitoring Kepala Madrasah

..................................... ...............................................
NIP. NIP:

Instrumen MONEV BOS Madrasah Negeri dan Swasta