SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Alamat KK : Dusun Raksabaya, RT 14/ RW 4, Ciamis, Jawa Barat

Alamat Tinggal : ..........................................................................................

..........................................................................................
Orang Tua atau wali dari Siswa/i
Nama : Nadia Siti Luthfiani
NISN : 0073753696
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : IX / A
Alamat KK : Dusun Raksabaya, RT 14/ RW 4, Ciamis, Jawa Barat

Alamat Tinggal : ..........................................................................................

..........................................................................................
Bersama ini menyatakan bahwa anak saya “ Mengundurkan Diri sebagai siswa/i dari MTs Al –
Hidayah Purwokerto Dengan alasan ..............................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun.

Purwokerto, 15 Desember 2022

Hormat saya,

Materai

... ........................