Sukabumi, ......................................

Kepada Yth.
Notaris Tri Marlianto Rostriadi S.H, M.Kn
Berkedudukan di Kabupaten Sukabumi
Jl. Alternatif Purwasari-Cicurug
Perum Bukit Gedung Putih B2/20
Cicurug, Kabupaten Sukabumi 43359
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................................................
No. Tlp/Selular : .................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
KTP Nomor/NIK : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku Kuasa dari :
Nama : .................................................................................................................
No. Tlp/Selular : .................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
KTP Nomor/NIK : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor .................................................tanggal ........................................

Dengan ini mengajukan permohonan pembuatan Akta :

.............................................................................................................................................................
.
.............................................................................................................................................................
.
.............................................................................................................................................................
. ...........................................................................................................................................................
... Atas Kepentingan Para Pihak / Penghadap, yakni:

.............................................................................................................................................................
.

.............................................................................................................................................................
.

.............................................................................................................................................................
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Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. .....................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................
Hormat kami,

..............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini saya, selaku (*Penghadap/Kuasa Penghadap/

Penjamin Para Pihak) sesuai surat permohonan tertanggal ........................... yang ditujukan
kepada Notaris & PPAT Tri Marlianto Rostriadi S.H, M.M, M.Kn: ----------------

Nama : .................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat Kantor : .................................................................................................................
Telepon Kantor : .................................................................................................................
Selular : .................................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa setuju atas biaya yang ditetapkan
Notaris/PPAT sebesar Rp .......................................,- (.................................................rupiah)
dan guna kepentingan tersebut,
1. bersedia membayar uang muka sebesar Rp .............................................................,-
(.............................................................. rupiah) pada tanggal ................................., dan;
2. bersedia melunasi sisa seluruh biaya sebesar Rp.............................................................,-
(...................................................................rupiah), selambat – lambatnya pada saat Asli
Salinan Akta diserah-terimakan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya
paksaan dan dibuat guna kepentingan Pembuatan Akta pada Kantor Notaris & PPAT Tri
Marlianto Rostriadi S.H, M.M, M.Kn. Apabila sampai dengan batas waktu diatas saya
belum dapat melakukan pembayaran, maka saya akan tunduk dan taat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Sukabumi, ............................
Yang membuat pernyataan,

materai

(...................................................)
 Sukabumi, ......................................
Kepada Yth.
Tri Marlianto Rostriadi, S.H, M.Kn
PPAT Kabupaten Sukabumi
Jl. Alternatif Purwasari-Cicurug
Perum Bukit Gedung Putih B2/20
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................................................
No. Tlp : .................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
KTP Nomor/NIK : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku Kuasa dari :
Nama : .................................................................................................................
No. Tlp : .................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
KTP Nomor/NIK : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor .................................................tanggal ........................................
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12 Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ...........................................
Atas bidang Tanah hak / tanah negara :
Terletak di : .................................................................................................................
Kelurahan : .................................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................................
Kota : .................................................................................................................
Nomor Hak : .................................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. .....................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................
Hormat kami,,

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