Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Simboro, Mamuju

RMK 07
SURAT KETERANGAN PEMBERIAN IMUNISASI TT
NO. /RSUD-SB/OBGYN/ /2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : .......................................................................................................
Umur : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Benar telah diberikan suntikan TT (Catin) pada Tanggal ..........................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mamuju, ........................................
Yang Memeriksa,

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Simboro, Mamuju

RMK 07
SURAT KETERANGAN PEMBERIAN IMUNISASI TT
NO. /RSUD-SB/OBGYN/ /2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : .......................................................................................................
Umur : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Benar telah diberikan suntikan TT (Catin) pada Tanggal ..........................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mamuju, ........................................
Yang Memeriksa,

Anda mungkin juga menyukai