PRAKTIK MANDIRI BIDAN

ROSMERI TAMBUNAN, A. Md. Keb

Komp. Pertokoan Pranajaya 1, 2, & 3 Batu Aji - Batam

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORM CONSENT)
“PEMERIKSAAN DAN IMUNISASI BAYI”

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................

Selaku orangtua / keluarga dari ..................................................... telah mendapatkan

penjelasan, mengerti, dan menyetujui terhadap tindakan atau pelayanan imunisasi
yang akan diberikan.
Pernyataan ini kamu buat dengan “KESADARAN PENUH ATAS SEGALA
RISIKO TINDAKAN MEDIS” yang akan kami berikan.

Batam, .... ............... 20 .....

Yang memberikan pelayanan, Orangtua / Keluarga,

(Rosmeri Tambunan, A.Md. Keb) ( )

 PRAKTIK MANDIRI BIDAN
ROSMERI TAMBUNAN, A. Md. Keb
Komp. Pertokoan Pranajaya 1, 2, & 3 Batu Aji - Batam

SURAT KETERANGAN IMUNISASI TT

No. : ...... / SKT/ ...... / .......

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Rosmeri Tambunan menerangkan bahwa :
Nama : ................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................

Telah diimunisasi pada tanggal : ..................................................................................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Batam, .... ................ 20 .....

(Rosmeri Tambunan, A. Md. Keb)

 PRAKTIK MANDIRI BIDAN
ROSMERI TAMBUNAN, A. Md. Keb
Komp. Pertokoan Pranajaya 1, 2, & 3 Batu Aji - Batam

SURAT KETERANGAN HAMIL

No. : ...... / SKH / ...... / .......

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Rosmeri Tambunan menerangkan bahwa :
Nama : ................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................

Berdasarkan pemeriksaan dinyatakan hamil .......... minggu.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Batam, .... ................ 20 .....

(Rosmeri Tambunan, A. Md. Keb)

 PRAKTIK MANDIRI BIDAN
ROSMERI TAMBUNAN, A. Md. Keb
Komp. Pertokoan Pranajaya 1, 2, & 3 Batu Aji - Batam

SURAT RUJUKAN
No. : ...... / SR / ...... / .......

Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan pasien berikut
Nama : .....................................................................
Umur : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

Pemeriksaan
Palpasi : .....................................................................
Auskultasi : .....................................................................
VT : .....................................................................
Diagnosa sementara : .....................................................................

Demikian dapat kami sampaikan dan atas bantuan dokter kami ucapkan terima
kasih.

Batam, .... ................ 20 .....

Hormat Saya,

(Rosmeri Tambunan, A. Md. Keb)

 PRAKTIK MANDIRI BIDAN
ROSMERI TAMBUNAN, A. Md. Keb
Komp. Pertokoan Pranajaya 1, 2, & 3 Batu Aji - Batam

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. : ...... / ...... / ...... / .......

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Rosmeri Tambunan menerangkan bahwa :
Nama : ................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Istri dari : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Telah melahirkan anak yang ke - ......
Nama : ................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................
Hari/Tgl Lahir : ................................................................................................
Pukul : ................................................................................................
BB / PB : ................................................................................................

Demikian surat ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Batam, .... ................ 20 .....

Yang Menolong,

(Rosmeri Tambunan, A. Md. Keb)

 PRAKTIK MANDIRI BIDAN
ROSMERI TAMBUNAN, A. Md. Keb
Komp. Pertokoan Pranajaya 1, 2, & 3 Batu Aji - Batam

STATUS PERSALINAN

No. Reg : ........................................ Tempat: ........................................

Tgl. Masuk : ........................................ Pkl. : ........................................

A. ANAMNESA / DATA SUBJEKTIF

a. Biodata
Nama Ibu : .................................. Nama Suami : .................................
Umur : .................................. Umur : .................................
Agama : .................................. Agama : .................................
Suku Bangsa : .................................. Suku Bangsa : .................................
Pendidikan : .................................. Pendidikan : .................................
Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : .................................
Alamat : .................................. No. Telepon : .................................

b. Keluhan Utama :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

c. Riwayat Menstruasi
HPHT :
TTP :

d. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke :
Usia saat kawin :
Lama perkawinan :
 PRAKTIK MANDIRI BIDAN
ROSMERI TAMBUNAN, A. Md. Keb
Komp. Pertokoan Pranajaya 1, 2, & 3 Batu Aji - Batam

SURAT PENGANTAR LABORATORIUM

No. : ...... / SKT/ ...... / .......

Yth. .........................................................
.................................................................
di Tempat

Mohon pemeriksaan laboratorium :

Nama : .....................................................................
Umur : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Jenis pemeriksaan :
 Golda : .....................................................................
 Hb : .....................................................................
 HbsAg : .....................................................................
 HIV : .....................................................................
 Sifilis : .....................................................................

Demikian atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Batam, .... ................ 20 .....

 PRAKTIK MANDIRI BIDAN
ROSMERI TAMBUNAN, A. Md. Keb
Komp. Pertokoan Pranajaya 1, 2, & 3 Batu Aji - Batam

(Rosmeri Tambunan, A. Md. Keb)