RUKUN TETANGGA (RT) 03 RUKUN WARGA (RW) 09

PERUM KOTA GALUH

DUSUN KERETEG DESA MEKARJADI KECAMATAN SADANANYA
KABUPATEN CIAMIS

SURAT PENGANTAR
Nomor : ............./.........../........../20....

Rukun Tetangga (RT) 03 Rukun Warga (RW) 09 menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ...............................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
3. Kewarganegaraan : WNI/WNA*)
4. Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................
5. Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati*)
6. Pekerjaan : ...............................................................................................

7. Agama : ...............................................................................................

8. Alamat : Perum Kota Galuh Jln ...........................................................

No. _____ Dusun Kereteg RT 03 RW 09
Desa Mekarjadi Kecamatan Sadananya Kabupaten Ciamis
9. NIK : ...............................................................................................

10. No. KK : ...............................................................................................

Adalah benar penduduk Perum Kota Galuh Jln .................................................................. No. _____
RT 03 RW 09 Dusun Kereteg Desa Mekarjadi Kecamatan Sadananya Kabupaten Ciamis bermaksud
untuk membuat :

1. KTP 2. KK (Kartu Keluarga) 3. Kelakuan Baik

4. SKM 5. SKTM Sekolah 6. SKTM Rumah Sakit

7. SK Pensiun 8. Legalisir 9. lainnya (sebutkan)

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Demikian Surat Pengantar ini dibuat, untuk dapat diketahui dan untuk dgunakan seperlunya.

Mengetahui : Mekarjadi, ....................................... 20.....

Noreg. .............................................
Ketua RW 09, Ketua RT 03,

_______________________ _______________________

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu