SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .................................................................................................
Jabatan *) : .................................................................................................
Wilayah : .................................................................................................
Desa : .................................................................................................
Kecamatan : Mare
Kabupaten : Bone

Menerangkan bahwa :
2. Nama : .................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Status Perkawinan : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
: Desa ................................ Kecamatan Mare Kabupaten Bone
Provinsi Sulawesi Selatan
Keterangan : adalah benar warga kami, Telah meninggal Dunia ;
Pada hari, tanggal : .................................................................................................
Sebab meninggal Dunia : .................................................................................................
Di : .................................................................................................

Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bone,
....................................................

(................................................. )
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .................................................................................................
Jabatan *) : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Kelurahan : .................................................................................................
Kecamatan : Mare
Kabupaten : Bone

Menerangkan bahwa ayah / ibu kandung dari anak di bawah ini :

2. Nama : .................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................

Tidak di ketahui keberadaannya dan tidak ada nomor kontak yang bisa di hubungi.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bone,
Yang Menyatakan